Фарматека №12 (365) / 2018
Возможности лекарственной терапии при метастатическом/рецидивном раке шейки матки
1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия;
2 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия
Первичная цель лекарственной терапии при метастатическом раке шейки матки (РШМ) у больных c персистирующим/рецидивным диагнозом, которым невозможно выполнить радикальное лечение, – это продление жизни без существенного ухудшения ее качества. В статье рассмотрены возможности современной паллиативной лекарственной терапии, включающие различные варианты химио-, таргетной, и иммунотерапии. На основании результатов рандомизированного исследования GOG-240 дуплеты: цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день+паклитаксел 135 или 175 мг/м2 в 1-й день или топотекан 0,75 мг/м2 в 1–3-й дни+паклитаксел 135 мг/м2 с добавлением бевацизумаба 15 мг/кг каждый 21-й день, становятся стандартом в лечении метастатического и рецидивного РШМ.
Рак шейки матки (РШМ) – наиболее распространенная злокачественная опухоль в мире и вторая по частоте смерти среди женщин. В Европе РШМ ежегодно заболевают около 60 тыс. и от него умирают до 30 тыс. женщин, в России – 18 тыс. и около 6000 соответственно. РШМ – высококурабельное заболевание: на ранних стадиях при небольших изменениях достаточной в первичном лечении является хирургия или лучевая терапия, при местнораспространенном процессе (≥IB2-стадии) с конца 1990-х гг. стандартом лечения становится химиолучевая терапия, а комбинированное лечение с включением неоадъювантной химиотерапии (ХТ) дискутируется до настоящего времени. При рецидивах заболевания и первоначально распространенном опухолевом процессе рассматривается возможность проведения паллиативной лекарственной терапии (ХТ/таргетная терапия/иммунотерапия).
Химиотерапия
Монотерапия
Различные цитостатики продемонстрировали эффективность при распространенном и рецидивирующем РШМ (табл. 1). Однако длительность ответа при их применении, к сожалению, не превышает нескольких месяцев.
В настоящее время наиболее широко используется режим монотерапии цисплатином в дозе 50 мг/м2 каждый 21-й день. Более высокие дозы ассоциируются с большими миелосупрессией и нефротоксичностью без увеличения беспрогрессивной (БПВ) и общей выживаемости (ОВ) [1].
Полихимиотерапия
В табл. 2 представлены результаты четырех рандомизированных исследований III фазы по сравнению монотерапии цисплатином с дуплетами цисплатина с другими цитостатиками.
В исследовании GOG-169 сравнение проведено между цисплатином 50 мг/м2 и дуплетом цисплатин+паклитаксел 135 мг/м2 каждые 21-й день в течение 6 циклов. Результаты применения дуплета были выше как по БПВ, так и по ОВ. При этом оценка качества жизни после четвертого цикла не выявила существенных различий в двух группах при лучших ответах на комбинированную ХТ.
В оригинальном исследовании GOG-179 было три «рукава»: 1) цисплатин 50 мг/м2 каждый 21-й день; 2) цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день+топотекан 0,75 мг/м2 в 1-й и 3-й дни с интервалом 21 день; 3) метотрексат 30 мг/м2 в 1-й, 15-й и 22-й дни+винбластин 3 мг/м2 во 2-й, 15-й и 22-й дни+доксорубицин 30 мг/м2 во 2-й день+цисплатин 70 мг/м2 во 2-й день с интервалом 4 недели (MVAC). Однако режим MVAC был вскоре закрыт из-за четырех летальных исходов. В оставшихся двух группах отмечены значительные преимущества комбинированной ХТ по ОВ, БПВ и общим ответам, но с большим числом случаев миелосупрессии 3-й и 4-й степеней.
Значительный эффект комбинированной ХТ в GOG-169 и GOG-179 лег в основу GOG-204. Пациентки были рандомизированы на 4 дуплета: цисплатин 50 мг/м2 с паклитакселом 135 мг/м2 каждый 21-й лень; c винорельбином 30 мг/м2 в 1-й и 8-й дни с интервалом 21 день; с гемцитабином 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни с интервалом 21 день; с топотеканом 0,75 мг/м2 в 1–3-й дни с интервалом 21 день. Все четыре платиновых дуплета показали одинаковые результаты по ОВ. Тренды в БПВ, ОВ и общих ответах были лучше при комбинации цисплатин+паклитаксел, но с большим риском нейропатии в данном дуплете [2].
В японском исследовании JCOG-0505 изучалась возможность замещения цисплатина карбоплатином. Обе схемы оказались эквивалентными по БПВ и ОВ [3] (табл. 3).
Таким образом, представленные результаты рандомизированных исследований по паллиативной ХТ РШМ, во-первых, выявили преимущества полихимиотерапии платиновыми дуплетами по сравнению с монотерапией цисплатином; во-вторых, не было получено различий в вариантах дуплетов по продолжительности жизни (с паклитакселом, топотеканом, винорельбином, гемцитабином). Но тенденция к более выраженному объективному ответу и увеличению медианы времени до прогрессирования позволила стать режиму цисплатин+пак...
