Возможности литолитической терапии при уратном нефролитиазе

24.11.2014
893

Мочекаменная болезнь — болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными или экзогенными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе. Признаки заболевания варьируют в широком диапазоне от бессимптомного течения до интенсивных приступов почечной колики.

Болезнь обмена веществ

По встречаемости среди урологических болезней нефролитиаз занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний. В настоящее время в номенклатуре мочевых камней используют их минералогические названия. С помощью высокоточных методов — инфракрасной спектрофотометрии, рентгеновской дифракции, растровой микроскопии — определяют 44 их химических разновидности.

Несмотря на то, что ранее в России чаще встречался оксалатный нефролитиаз, в настоящее время все большую распространенность приобретает уратный тип мочекаменной болезни, частота встречаемости выросла с 5—10% в 50-е годы прошлого столетия до 20—30% в настоящее время. Это связано с увеличением продолжительности жизни, гиподинамией, приемом алкоголя, возрастающим действием экологических факторов, психоэмоциональным напряжением, изменениями пищевых традиций. Уратный нефролитиаз является одной из форм нарушения обмена веществ, которая генетически обусловлена и имеет выраженную тенденцию к рецидивированию. Мочевая кислота — продукт взаимодействия аденина и гуанина, возникающего в результате превращения гипоксантина в ксантин, и является конечным продуктом катаболизма нуклеиновых кислот у млекопитающих. В организме мочевая кислота присутствует в двух видах: лактамная и лактивная формы.

Ведущая форма лечения — литолитическая терапия

В норме мочевая кислота является мощным стимулятором ЦНС, ингибируя фосфодиэстеразу, которая служит посредником гормонов адреналина и норадреналина, пролонгируя их действие. Она обладает антиоксидантными свойствами и способна взаимодействовать со свободными радикалами. Уровень мочевой кислоты в организме контролируется на генетическом уровне. Накопление мочевой кислоты в организме возможно при ускоренном включении аммиака в метаболиты для построения пуринового ядра, уменьшении выделения пуринов вследствие усиленной реабсорбции уратов и понижении выделения мочевой кислоты вследствие нарушения функции печени и аккумулирования уратов.

Уратный нефролитиаз — единственный тип МКБ, при которой ведущей формой лечения является литолитическая терапия с применением цитратных смесей. Однако химическому растворению могут подлежать лишь камни, состоящие из мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты. Химическое растворение камней, состоящих из урата аммония, 2,8-дигидроксиаденина, ксантина и цистина, невозможно.

Литолиз представляет собой сложный биохимический процесс. Цитраты не воздействуют напрямую на мочекислые камни, и механизм их действия нельзя рассматривать как простое подщелачивание мочи. Лимонная кислота является ключевым субстратом цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), играющего решающую роль в нормализации обменных нарушений, биосинтезе аминокислот, пуринов, жирных кислот. Метаболиты лимонной кислоты принимают активное участие в образовании пуринов и мочевой кислоты.

Цитратная смесь — это буферная система, которая вследствие гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты определяет ощелачивающее действие препарата и образование енольной (растворимой) формы мочевой кислоты. Цитрат инактивирует фосфатзависимую глутаминазу, приводя к угнетению аммониогенеза, что повышает выделение калия и натрия с мочой и приводит к смещению рН мочи в сторону алкалоза. Растворение камней происходит вследствие замещения водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2 и 6 положениях пуринового ядра на щелочные металлы, поступающие из цитратов. Биодоступность цитратных смесей приближается к 100%: цитрат метаболизируется почти полностью и только 1,5—2% выводится с мочой в неизмененном виде. Только после нормализации пуринового обмена можно ожидать эффекта от терапии цитратами.

Цитратные препараты не могут оказать действие на все патогенетические факторы уратного нефролитиаза, поэтому необходим дифференцированный подход к оценке гиперурикемии. Снижения выраженности гиперурикемии можно добиться путем уменьшения синтеза мочевой кислоты с помощью назначения соответствующих препаратов. Через 1,5—2 месяца лечения стабильными дозами цитратов происходит увеличение экскреции аммиака на фоне уменьшения содержания глутамина в крови, что способствует снижению рН мочи и эффективности литолиза. Увеличение доз цитратных препаратов ведет к уменьшению синтеза аммиака и соответственно к повышению рН мочи, но одновременно резко возрастает образование малорастворимых солей щавелевой кислоты. Как следствие, происходит прекращение литолиза, так как оксалаты осаждаются на поверхности урата. В таких ситуациях целесообразно добиваться повышения уровня рН мочи путем добавления к терапии бикарбоната натрия (в том числе щелочных минеральных вод).

Дискуссии продолжаются

Необходимо подчеркнуть, что цитраты оказывают также влияние на оксалат кальция. Почечный транспорт кальция подвержен влиянию ощелачивания среды. При этом снижается экскреция кальция в связи с увеличением его канальцевой реабсорбции. Абсорбция кальция в кишечнике снижается из-за связывания его ионами цитрата, рН-зависимое растворение оксалата кальция может быть достигнуто путем создания баланса между связывающей активностью цитрата для кальция и магния. При снижении числа ионизированных производных оксалата кальция риск кристаллизации солей и камнеобразования сводится к минимуму.

Дискуссия об эффективности применения литолиза как в качестве монотерапии, так и в сочетании с различными методами малоинвазивного хирургического лечения, продолжается до настоящего времени. Вероятно, подобная постановка вопроса не вполне корректна, поскольку методы совершенно несравнимы по тяжести переносимости для больных, опасности возможных осложнений и показаний к применению.

По-прежнему практически нет указаний на возможность применения литолиза при камнях мочеточника, поскольку одним из противопоказаний к назначению цитратной терапии является нарушенный пассаж мочи из почек.

Литолиз в качестве монотерапии

Для оценки эффективности литолитической терапии при камнях верхних мочевыводящих путей нами проведено исследование, в которое вошли 55 пациентов с камнями почек и 35 пациентов с конкрементами мочеточников. У всех пациентов с камнями мочеточников перед планируемым литолизом верхние мочевыводящие пути дренированы уретеральными стентами.

Размеры, локализация и плотность конкрементов, а также эффективность литолиза оценивали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Размер камней варьировал в пределах от 3 до 14 мм, плотность от 150 до 700 ед. Hu. Средний размер конкрементов составил 7,2 + 1,9 мм. Средняя плотность конкрементов составила 354,1 + 63,1 ед. Hu. В подавляющем числе наблюдений (31—88%) было отмечено нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, выражавшееся в расширении мочеточника, чашечек и лоханки. У большинства пациентов (n = 82) в анализах выявлена гиперурикемия, тогда как гиперурикурия — только у 65 человек. Ингибиторы ксантиноксидазы назначались только при гиперурикемии. В 10 (11,1%) наблюдениях имел место двусторонний нефролитиаз, в связи с чем проведен диагностический поиск, исключающий гиперпаратиреоз.

Все 90 пациентов получали один и тот же лекарственный препарат — Блемарен (лимонная кислота + калия гидрокарбонат + натрия цитрат). Минимальный срок назначения препарата составлял 1 месяц, максимальный — 3 месяца. Переносимость препарата была удовлетворительной, осложнений, требующих его отмены, не было.

Для уточнения целесообразности назначения Блемарена и определения дозы препарата до начала лечения каждый пациент в течение 4—5 дней замерял рН мочи с помощью лакмусовых полосок строго в определенное время суток: 07 ч — 14 ч — 19 ч (или 08 ч — 15 ч — 20 ч). На первом этапе больному рекомендовалась гипопуриновая диета и увеличение водной нагрузки на 30%, рекомендован прием гидрокарбонатных лечебных минеральных вод.

В этот период в течение 4—5 дней пациент вновь измерял рН мочи в те же самые промежутки времени. После получения среднестатистических данных во всех пробах мочи подбиралась оптимальная доза лекарственного препарата, при которой рН мочи в течение суток составляла бы 7,0—7,2 (именно при этих значениях рН осуществляется литолиз мочекислых камней).

Полного растворения камней в течение 1 месяца удалось достичь в 42 (46,6%) наблюдениях. У 32 (35,6%) пациентов к концу первого месяца лечения выявлено двукратное уменьшение размера конкрементов, литолитическая терапия этим пациентам продолжена еще в течение 2 месяцев. При повторном обследовании через 3 месяца у 30 (33,3%) пациентов также отмечено полное растворение камней.

У 18 (20%) больных удалось незначительно уменьшить размер конкрементов, и в дальнейшем потребовались хирургические вмешательства. В 6 (6,7%) наблюдениях камни в течение литолитической терапии стали рентгенопозитивными, и больным данной категории произведены сеансы дистанционной литотрипсии. Подобное изменение характеристик конкрементов может быть связано как с особенностями обмена кальция и мочевой кислоты, так и ошибками приема цитратных смесей больными и выраженными изменениями рН мочи.

Таким образом, литолиз, применяемый в качестве монотерапии, был эффективен у 80% больных уратными камнями верхних мочевыводящих путей. В 20% наблюдений прием цитратных смесей оказался неэффективным, что в последующем потребовало оперативного лечения.

Итак, проведенное исследование при уратном нефролитиазе на фоне ненарушенного или восстановленного при помощи мочеточниковых стентов оттоке мочи по верхним мочевым путям показало высокую эффективность литолитической терапии, в ряде случаев помогающей избежать оперативного лечения. Главным залогом эффективности литолитической терапии является достижение целевого значения pH мочи и соблюдение правил дозировки цитратных препаратов. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 3 месяцев является показанием к ее отмене и выбору хирургического лечения.

 Т.Г. МАРКОСЯН, профессор кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии, доктор медицинских наук; Д.Г. ЦАРИЧЕНКО, профессор кафедры урологии, доктор медицинских наук; Е.А. СУЛТАНОВА, врач-уролог, кандидат медицинских наук ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; Е.А. ФРОЛОВА, врач-уролог клиники урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

На правах рекламы

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь