Возможности метформина в лечении сахарного диабета 2 типа: испытание временем

Сахарный диабет 2 типа (СД2) – актуальная медико-социальная проблема современности. В обзорной статье обсуждаются вопросы патогенеза заболевания. Подчеркивается важная роль инсулинорезистентности как ключевого звена развития СД2. Детально рассматриваются механизм действия метформина, его гликемические и внегликемические эффекты, место препарата в современной терапии СД.

Введение

Сахарный диабет (СД) – острейшая медико-социальная проблема современности, касающаяся многих людей, поскольку рост заболеваемости позволил говорить о глобальной эпидемии диабета. По данным Международной федерации диабета (IDF), на 2017 г. в мире насчитывают 425 млн больных СД [1]. На долю СД 2 типа (СД2) приходится 90% случаев заболевания. При недостаточно эффективном лечении СД2 может значительно ограничивать жизнь пациентов, приводить к ранней инвалидизации и преждевременной смертности из-за развития сосудистых осложнений, которые и определяют тяжесть недуга и ущерб, причиняемый обществу. Последствия СД обусловливают огромные экономические затраты для систем здравоохранения, поскольку около 80% затрат на лечение СД связано именно с терапией сосудистых осложнений. Так, присоединение диабетических осложнений в среднем удорожает лечение в 3–10 раз [2].

Среди патогенетических механизмов развития гипергликемии инсулинорезистентность (ИР) играет ключевую роль, поэтому неудивительно, что успехи, достигнутые в лечении СД, в значительной мере связаны с использованием лекарственных средств, улучшающих чувствительность к инсулину [3]. Установлена существенная роль ИР в преждевременном развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом, а также в повышении риска острых макроваскулярных осложнений вне зависимости от других значимых факторов риска, включая гипергликемию, дислипидемию, курение [4, 5].

Выбор ИР, ключевого патофизиологического звена СД2, в качестве стратегической мишени лечения позволяет улучшать чувствительность к инсулину и позитивно воздействовать на сопутствующие метаболические нарушения. Фармакологическая коррекция ИР увеличивает эффективность сахароснижающей терапии, направленной на другие патофизиологические звенья развития СД2 [6–8]. Выраженным ингибирующим воздействием на ИР обладают бигуаниды. История их применения началась еще в средние века с применения гуанидина, который получали из растения Galega officinalis (галега лекарственная, французская лилия). Однако выраженная токсичность препятствовала клиническому применению этого вещества [9].

В настоящее время метформин является единственным бигуанидом, рекомендованным для фармакотерапии больных СД2. Благодаря высокой клинической эффективности, уникальным терапевтическим свойствам, хорошему профилю безопасности, доказанными в клинических исследованиях и подтвержденными многолетним опытом применения, в современных клинических рекомендациях метформин закрепил ведущую позицию в лечении СД2 (при условии отсутствия противопоказаний к нему) и применяется на всех этапах течения заболевания [8, 10, 11]. Впервые клинические эффекты метформина были представлены после завершения многолетнего исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) в 1998 г. [12]: снижение риска сосудистых осложнений на 32%, инфаркта миокарда на 39%, смертности от диабета на 42% и общей смертности на 36%. С 2005 г. метформин считается препаратом первой линии фармакологического лечения СД2 в комплексе с нефармакологическими методами, согласно рекомендациям IDF, с 2006 г. – согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association – ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes – EASD) [13].

Механизм действия и сахароснижающий (антигипергликемический) эффект метформина

Антигипергликемические эффекты метформина – это результат воздействия препарата на тканевую чувствительность к инсулину. Хотя преобладающим является влияние метформина на гепатическую продукцию глюкозы, именно комбинация эффектов на уровне печени, мышечной и жировой тканей в целом обеспечивает благоприятный фармакологический профиль [6, 7, 9]. Известно, что последствия избыточной эндогенной продукции глюкозы печенью особенно неблагоприятны ввиду стимуляции процессов атерогенеза и развития резистентности к действию сахароснижающих препаратов в течение дня. В частности, при повышении концентрации глюкозы крови натощак (ГКН) >6,1 ммоль/л риск развития сердечно-сосудистых событий в последующие 12,4 года возрастает в 1,33 раза [14]. Применение

Е.В. Бирюкова, И.В. Соловьева, Н.М. Платонова