Возможности пневмовезикоскопического доступа при коррекции патологии уретеровезикального сегмента мочеточника и мочевого пузыря у детей

Актуальность. Пневмовезикоскопический доступ открывает новые возможности эндовидеохирургии при коррекции врожденной патологии мочеточника и мочевого пузыря.
Цель исследования: повысить эффективнось реимплантации мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР), обструктивном мегауретере и патологии мочевого пузыря путем использования пневмовезикоскопического доступа.
Материалы и методы. За 2014 – 2020 гг. прооперированы 52 ребенка в возрасте от 10 мес. до 15 лет (медиана – 2,5 года). Пневмовезикоскопическая реимплантация мочеточника по методике Коэн выполнена всем больным, шестерым их них – с двух сторон. При обструктивном мегауретере операция проведена 30 больным (32 мочеточника) с внутрипузырным обуживанием, пликацией мочеточника – 9 больным. Реимплантация при ПМР 3–5-й степеней выполнена 22 пациентам (26 мочеточников), в сочетании с иссечением дивертикула мочевого пузыря – 3, вместе с иссечением уретероцеле – 3 детям.
Предложена оригинальная методика фиксации мобилизованного расширенного мочеточника петлей лигатуры к стенке пузыря в области шейки для упрощения его внутрипузырного обуживания по методике Starr.
Результаты. Среднее время операции составило 142 (83–235) мин. Конверсия потребовалась
1 (1,9%) ребенку на этапе освоения метода. Продолжительность пребывания в клинике составила 5–6 дней, в среднем 5,21 дня. По данным УЗИ, через 1, 3, 6 мес. у всех больных отмечалось уменьшение размеров чашечно-лоханочной системы и мочеточника. При цистографии через 6–12 мес. ПМР выявлен у 3 (5,7 %) детей: у 2 (9%) с ПМР 3–5-й степеней, у 1 (3,3%) с обструктивным мегауретером и обуживанием мочеточника.
Заключение. Пневмовезикоскопический доступ для реимплантации мочеточника при ПМР, обструктивном мегауретере, дивертикуле мочевого пузыря и уретероцеле доказал свою эффективность и надежность с минимальной (5,7 %) частотой осложнений. Предложенный нами метод фиксации мобилизованного мочеточника лигатурой к стенке мочевого пузыря помогает упростить обуживание мочеточника и сократить время операции.

Введение. Главный вектор в развитии всех направлений современной хирургии – замещение стандартных открытых операций малоинвазивными эндовидеохирургическими. Последние десятилетия в практику детского уролога наряду с лапароскопическим активно внедряется пневмовезикоскопический доступ [1–12]. Изначально пневмовезикоскопия применялась преимущественно для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) [1–12]. Эффективность применяемого доступа в устранении ПМР составляет 94–98% [3–5, 7, 12, 13]. В дальнейшем метод расширил границы своего применения и стал активно использоваться при других заболеваниях: при обструктивном мегауретере для реимплантации мочеточника [10,12-16], иссечении уретероцеле [3, 13, 17], удалении дивертикула мочевого пузыря [18–20], разрушения камня мочевого пузыря [2], для проведения пластики шейки мочевого пузыря при недержании мочи [21, 22] и т.д. Однако внутрипузырный доступ довольно редко используют при обструктивном мегауретере, особенно при значительном расширении мочеточника. Малое внутреннее пространство детрузора затрудняет моделирование мочеточника, для этого его выводят наружу через отверстие в пузыре и открыто выполняют этап обуживания мегауретера [12–16, 18] либо дополнительно используют лапароскопический доступ [23–25].

Цель исследования: повысить эффективнось реимплантации мочеточника при ПМР, обструктивном мегауретере и патологии мочевого пузыря путем использования пневмовезикоскопического доступа.

Материалы и методы. За период с октября 2014 по март 2020 г. прооперированы 52 ребенка в возрасте от 10 мес. до 15 лет (средний возраст – 2,5 года) с использованием пневмовезикоскопического доступа. Большинство составили мальчики – 37 человек. Обследование пациентов включило лабораторные исследования, УЗИ органов мочевыделительной системы, микционную цистоуретрографию, динамическую или статическую нефросцинтиграфию, уродинамическое исследование. По результатам наблюдения и обследования были отобраны пациенты с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, высокой (3–5-й) степенью ПМР, прогрессированием уретерогидронефроза и снижением функции почек, что послужило показанием к хирургическому лечению.

Транстригональная реимплантация мочеточника с антирефлюксной защитой по методике Коэн выполнена на 58 мочеточниках (у 6 пациентов с двух сторон; см. таблицу).

Реимплантация вместе с иссечением дивертикула мочевого пузыря проведена 3 (5,7 %) пациентам. Объем дивертикула варьировался от 30 до 80 мл. Неоимплантация мочеточника в сочетании с иссечением ранее рассеченного уретероцеле выполнена 3 (5,7 %) детям.

Хирургическая техника. Оперативное вмешательство во всех случаях проводили под эндотрахеальным наркозом в положении ребенка на спине с валиком под ягодицами и разведенными нижними конечностями. Операцию начинали с тугого заполнения мочевого пузыря физиологическим раствором. В пузырь вводили цистоскоп с 30-градусной оптикой, под визуальным контролем длинной круглой иглой накладывали лигатуры (см. рис. 1 В,С,D), фиксировавшие мочевой пузырь к передней брюшной стенке (см. рис. 1 H), первые две – на середине расстояния между пупком и лонным сочленением (см. рис. 1 A, G ).

Использовали лигатуры 1 или 0 викрил на большой круглой игле. Троа...

Ю.Э. Рудин, Д.В. Марухненко, Д.А. Галицкая, Д.К. Алиев, Г.В. Лагутин, А.Б. Вардак