Возможности применения высокоселективных бета-адреноблокаторов в составе комбинированной терапии пациентов с метаболическим синдромом

Метаболический синдром (МС) широко распространен в популяции, встречаясь в 10–24% случаев. Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и метаболических нарушений повышает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Эндотелиальная дисфункция, наряду с гиперсимпатикотонией, играет важную роль в патофизиологии сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии (АГ) и сердечной недостаточности. Учитывая важную роль в развитии ССЗ при МС повышенной активности симпатической нервной системы, актуален вопрос о возможности применения β-адреноблокаторов (БАБ), в первую очередь обладающих вазодилатирующим эффектом и влияющих на эндотелиальную функцию в лечении данной категории больных. Небиволол является БАБ с самой высокой селективностью к β1-адренергическим рецепторам и вызывает вазодилатацию за счет увеличения выработки оксида азота. Двойной механизм действия обусловливает рядом гемодинамических эффектов небиволола, включая снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления, улучшение систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка. Большое клиническое значение имеют выявленные преимущества небиволола в отношении метаболического профиля, такие как снижение уровня липидов крови, повышение чувствительности к инсулину и отсутствие новых случаев развития сахарного диабета. Эти преимущества отмечаются и при его применении у пациентов с МС. При антигипертензивном эффекте, сопоставимом с таковым других групп препаратов и других БАБ, небиволол имеет ряд преимуществ при лечении АГ у пациентов с сахарным диабетом, ожирением и у пожилых людей, у которых эндотелиальная дисфункция более выражена.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) являются одним из наиболее широко используемых классов лекарственных препаратов для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1–4] и используются в клинике с середины 60-х гг. ХХ в. Они представляют собой разнородную группу препаратов, включая неселективные БАБ, блокирующие действие адреналина и норадреналина на β1- и β2-адренергические рецепторы (например, пропранолол), побочные эффекты которых (отрицательное влияние на метаболизм углеводов и липидов) связаны в основном с блокадой β2-адренергических рецепторов [5]; селективные, блокирующие преимущественно β1-кардиальные рецепторы и не влияющие на вазодилатацию (например, атенолол и метопролол) [6–9]; а также БАБ третьего поколения, обладающие вазодилатирующими свойствами (карведилол и небиволол) [10–11].

Наличие селективности расширяет возможности использования БАБ при сочетании ССЗ и сопутствующих заболеваний и снижает риск развития ряда побочных эффектов. Так, селективные БАБ реже вызывают бронхоспастические явления, поскольку β2-адренорецепторы расположены в основном в легких (их блокада и вызывает бронхоспазм) и меньше увеличивают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, с перемежающейся хромотой). Однако селективность БАБ уменьшается при увеличении дозы препарата [12]. Небиволол обладает наибольшей селективностью для кардиальных β1-адренергических рецепторов с самым высоким индексом селективности β1/β2 по сравнению с другими БАБ (228 против 26 у бисопролола, 25 – у метопролола, 15 – у атенолола), поэтому даже назначаемый в относительно больших дозах небиволол не утрачивает своей β1-селективности [11, 13].

Фармакологические и гемодинамические различия между обычными и сосудорасширяющими БАБ имеют важное значение при лечении ССЗ, ассоциированных с сахарным диабетом (СД) или метаболическим синдромом (МС). Влияние БАБ на эндотелиальную дисфункцию может быть основным фактором, определяющим это различие.

Наиболее изученным БАБ с вазодилатирующим эффектом является карведилол. Он полезен при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), взаимодействует с α1- и β1-адренер­гическими рецепторами, но вызываемая им блокада β2-адренорецепторов вызывает такие побочные эффекты, как усталость и головокружение, что ограничивает его использование [10, 14].

Небиволол, обладающий наибольшей селективностью для кардиальных β1-адренергических рецепторов, не влияет на α-адренорецепторы и лишен собственной симпатомиметической активности [11, 15]. Он снижает артериальное давление (АД) и периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) и не ухудшает, а, скорее, поддерживает или улучшает функцию левого желудочка у здоровых лиц и пациентов с АГ, повышая сердечный выброс и мозговой кровоток [16–20]. Активное вещество небиволола представляет собой рацемат, состоящий из двух энантиомеров– D-небиволола и L-небиволола. Первый из них является конкурентным и высокоселективным блокатором β1-адренорецепторов, а L-небиволол оказывает мягкое вазодилатирующее действие за счет модуляции высвобождения релаксирующего фактора – оксида азота (NО) из эндотелия сосудов. Эндотелиальная дисфункция представляет собой системное патологическое состояние эндотелия, характеризующееся снижением биодоступности вазодилататоров, в основном NО, что приводит к нарушению эндотелийзависимой вазодилатации, метаболизма глюкозы и липидов, дисфункции сосудистой стенки. Способность небиволола усиливать или восстанавливать опосредованную оксидом азота вазодилатацию у пациентов с АГ имеет важное клиническое значение, поскольку защитная роль NO в отношении сердечно-сосудистых факторов риска, в частности, развития атеросклероза, хорошо известна [21–22]. Небиволол также стимулирует образование оксида азота в сердце [23]. Влияние небиволола на кардиальную продукцию NO не зависит от ингибирования β1-адренергических рецепторов, а опосредуется стимуляцией β3-адренорецепторов [23]. Кардиопротекторные эффекты небиволола могут оказаться особ...

С.Н. Толпыгина