Возможности современной фармакотерапии эндометриоза

Эндометриоз – это хроническое полиэтиологичное заболевание, характеризующееся наличием ткани, подобной эндометрию, вне полости матки. Симптомы эндометриоза известны: дисменорея, диспареуния, дизурия, дисхезия, хроническая тазовая боль и бесплодие. Известно, что рецидивы эндометриоза после хирургического вмешательства происходят примерно у 50% пациенток в течение 5 лет при отсутствии послеоперационного супрессивного лечения. В статье описаны различные группы препаратов для лечения эндометриоза (агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, прогестагены, комбинированные гормональные контрацептивы, агонисты дофамина, метформин), механизм их действия, эффективность в купировании хронической тазовой боли, профилактике рецидивов эндометриоза, побочные действия, влияние на качество жизни.
Заключение: Принимая во внимание хронический характер заболевания, на сегодняшний день важным является поиск эффективных лекарственных средств с минимальным количеством побочных эффектов, которые позволят купировать болевой синдром, снизить частоту повторных оперативных вмешательств и рецидивов эндометриоза.

Вклад авторов: Думановская М.Р., Иванникова Ю.А., Табеева Г.И. – концепция и дизайн; Думановская М.Р.,
Табеева Г.И., Иванникова Ю.А., Солопова А.Е. – написание текста; Павлович С.В., Асатурова А.В., Сметник А.А., Алиева П.М., Ермакова Е.И. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках госзадания №122020900125-8.
Для цитирования: Думановская М.Р., Табеева Г.И., Иванникова Ю.А., Солопова А.Е., Асатурова А.В., Сметник А.А., Алиева П.М., Ермакова Е.И., Павлович С.В.
Возможности современной фармакотерапии эндометриоза.
Акушерство и гинекология. 2023; 2: 38-45
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.293

Эндометриоз – это хроническое полиэтиологичное заболевание, характеризующееся наличием ткани, подобной эндометрию, вне полости матки [1, 2]. Определений эндометриоза много, но ни одно не охватывает сложный патогенез и мультисистемный характер заболевания [1]. Симптомы эндометриоза известны: дисменорея, диспареуния, дизурия, дисхезия, хроническая тазовая боль (ХТБ) и бесплодие; но примерно в 25% случаев заболевание протекает бессимптомно. В связи с тем что эндометриоз – заболевание хроническое, его клинические проявления влияют на физическое, сексуальное и социальное благополучие женщины, а также на работоспособность [3–5]. Несмотря на всестороннее негативное влияние эндометриоза на жизнь женщины, остается нерешенным вопрос со своевременной диагностикой заболевания. Задержка в постановке диагноза, по разным данным, может составлять до 10 лет и более; отчасти это объясняется не только гетерогенностью клинических проявлений вплоть до бессимптомного течения и отсутствием неинвазивных маркеров, но и низкой осведомленностью как среди пациентов, так и среди профессионального сообщества [6].

Эндометриоз диагностируется примерно у 10% женщин репродуктивного возраста. Истинная статистика неизвестна, и данные о распространенности разнятся в зависимости от страны и диагностических подходов [7]. Лапароскопия с гистологической верификацией диагноза была и остается стандартом диагностики эндометриоза, в особенности при несовпадении клинической симптоматики и данных неинвазивной оценки. Современные методы визуальной диагностики (ультразвуковое исследование – в качестве методики первой линии, магнитно-резонансная томография – для детальной оценки распространенности процесса, в особенности инфильтрирующих форм) позволяют выявить характерные признаки эндометриоза. Известно, что рецидивы эндометриом после их удаления происходят примерно у 50% пациенток в течение 5 лет при отсутствии послеоперационного супрессивного лечения [8]. Ранее после хирургического вмешательства терапия либо не назначалась, либо была рекомендована на 3–6 месяцев. Принимая во внимание хронический характер заболевания, на сегодняшний день важной целью является поиск эффективных лекарственных средств с минимальным количеством побочных эффектов, которые позволят купировать болевой синдром, снизить частоту оперативных вмешательств и рецидивов эндометриоза. В руководстве Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), опубликованном в феврале 2022 г., указывается на возможность проведения эмпирической терапии эндометриоза, если симптомы с высокой вероятностью указывают на заболевание, то есть в ряде случаев лапароскопия не является обязательным этапом диагностики и лечения эндометриоза [9].

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Данная группа препаратов широко используется в лечении эндометриоза уже несколько десятков лет. Механизм их действия основан на связывании с рецепторами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), вызывая эффект «гипофизарной вспышки»: повышенную выработку лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофизом. Такой феномен может ухудшить симптомы эндометриоза в течение первых 7 дней. Через неделю концентрации гонадотропинов снижаются, вследствие чего подавляются овуляция и рост фолликулов, способствуя гипоэстрогении, что ведет к регрессу очагов эндометриоза [10]. На сегодняшний день доступно несколько способов введения агонистов ГнРГ: интраназальный, подкожный, внутримышечный. На фармацевтическом рынке представлены препараты, содержащие бусерелин, гозерелин, лейпро­релин, трипторелин и нафарелин.

Агонисты ГнРГ показали свою эффективность в лечении болевого синдрома и уменьшении очагов эндометриоза [11]. По результатам исследования Ceccaroni M. et al. (2021), прием агонистов ГнРГ в течение 6 месяцев после операции снижает болевой синдром, сохраняя эффект на протяжении 30 месяцев после отмены препарата [12]. Имеются исследования об эффективности агонистов ГнРГ в сравнении с плацебо при лечении болевого синдрома и об отсутствии существенной разницы в сравнении с прогестагенами [13].

Ранее считалось, что при заинтересованности пациентки в беременности применение агонистов ГнРГ после хирургического лечения эндометриоза не только снижает частоту рецидивов заболевания, но и увеличивает шансы на наступление беременности [14]. В 2006 г. были опубликованы данные обзора (n=165) Кокрейновской библиотеки о том, что прием агонистов ГнРГ за 3–6 месяцев до проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий повышает шансы на наступление беременности [15]. Однако результаты слепого плацебо-контролируемого клинического исследования с участием 200 женщин, получавших агонисты ГнРГ (основная группа) или плацебо (контрольная группа) в течение 3 месяцев до проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий, свидетельствуют об отсутствии положительного влияния на частоту наступления клинической беременности [16].

Несмотря на доказанную эффективность в лечении эндометриоз...

Думановская М.Р., Табеева Г.И., Иванникова Ю.А., Солопова А.Е., Асатурова А.В., Сметник А.А., Алиева П.М., Ермакова Е.И., Павлович С.В.