Возможности современной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара

01.01.2011
1021

Медико-санитарная часть № 2 Управления здравоохранения администрации Ижевска; ГОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Ижевск

Цель исследования. Изучение клинической эффективности низкомолекулярного гепарина (НМГ) надропарина кальция в комплексной терапии хронического пиелонефрита (ХП) в условиях дневного стационара.
Материал и методы. Больным с первичным часто рецидивирующим течением ХП (1-я группа наблюдения) –
31 (48,4 %) человек и вторичным ХП, протекающим с артериальной гипертонией (2-я группа наблюдения) –
33 (51,6 %) в условиях дневного стационара проведена комплексная терапия НМГ надропарином кальция в дозе 2850 антиХа МЕ (0,3 мл) в сутки курсом 10 дней. В динамике оценивали суточную протеинурию, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанную по формуле Кокрофта–Голта, креатининемию, параметры липидного обмена, выполняли реносцинтиграфию. Для оценки функции канальцевого аппарата определяли в моче уровень β2-микроглобулина (β2МГ) и уровень активности лизосомального фермента
N-ацетил-β-D глюкаминидазы. В динамике также выполняли автоматическое суточное мониторирование АД.

В группы сравнения, сопоставимые по полу, возрасту и диагнозу, вошли 42 больных (1-я – 20 человек, 2-я – 22), получавших традиционную терапию. Эффект лечения оценивали на основании результатов исследований, проведенных до начала терапии и через 14–15 дней от начала лечения; через месяц оценивали динамику течения артериальной гипертонии.

Результаты. Включение в комплексную терапию ХП НМГ надропарина кальция потенцировало достижение положительного клинического эффекта: ускорило купирование воспалительного процесса, потенцировало в большей степени, чем традиционная терапия, уменьшение уровня протеинурии, лейкоцитурии, снижение АД; способствовало нормализации показателей липидного обмена крови. Эти изменения были более выраженными у пациентов 2-й группы наблюдения, у которых ХП протекал с артериальной гипертонией. Применение надропарина кальция позволило уменьшить сроки лечения.

Заключение. Курсовое применение надропарина кальция способствует повышению эффективности лечения ХП.

Введение

Хронический пиелонефрит (ХП) занимает ведущую роль в структуре почечных заболеваний, характеризуется значительной продолжительностью, приводящей к утрате трудоспособности, и заметным риском развития хронической почечной недостаточности. Наиболее эффективно инфекционный процесс реализуется в условиях совпадающего по времени проявления вирулентных свойств бактерий, неадекватности иммунного реагирования организма, нарушения уродинамики или внутрипочечной гемодинамики, причем последние нередко инициируются также инфекционным агентом [1, 2]. Современные терапевтические концепции лечения ХП строятся на базе углубленных представлений о механизмах прогрессирования хронических заболеваний почек. Воздействие на
неспецифические факторы прогрессирования заболевания, такие как артериальная гипертония, протеинурия, нарушение микроциркуляции, нарушения обмена липопротеидов, наряду с воздействием на этиотропный фактор является основой профилактики прогрессирования хронической почечной
недостаточности [3–14]. Нередко проведение только антибактериальной терапии оказывается недостаточным, особенно у пациентов с рецидивирующими формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, что диктует поиск новых подходов к лечению.

Наше внимание привлекло использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при лечении хронических заболеваний почек. НМГ показывают потенциальные терапевтические преимущества перед нефракционируемым гепарином, т. к. в большинстве случаев проявляют большую противотромботическую активность и отличаются достоверно меньшей частотой нежелательных явлений, в т. ч. геморрагических осложнений [15, 16]. К настоящему времени уже имеется определенный опыт применения НМГ в лечении диабетической нефропатии, хронического гломерулонефрита, нефропатии, ассоциируемой с антифосфолипидным синдромом [17–19].

Целью настоящего исследования стало изучение клинической эффективности НМГ надропарина кальция в комплексной терапии ХП.

Материал и методы

Шестидесяти четырем больным с частым рецидивирующим течением ХП проведено лечение НМГ надропарином кальция в дозе 2850 антиХа МЕ (0,3 мл) в сутки курсом 10 дней. Данная группа была представлена 31 (48,4 %) больным первичным рецидивирующим ХП, 33 (51,6 %) – вторичным ХП, возникшим на фоне мочекаменной болезни, аномалий развития почек, нефроптоза. Среди пациентов с первичным ХП, получавших лечение, было 19 (61,3 %) женщин и 12 (38,7 %) мужчин, в группе с вторичным ХП – 21 (63,6 %) мужчина и 12 (36,4 %) женщин. Средний возраст пациентов с первичным ХП группы составил 42,8 ± 5,7 года, с вторичным ХП – 48,3 ± 4,6. Средняя длительность заболевания ХП у пациентов с первичным ХП – 11,8 ± 4,3 года, с вторичным ХП – 14,2 ± 5,6. У всех пациентов с вторичным ХП наблюдалась артериальная гипертензия (АГ), в т. ч. у 36,4 % – I cтепени, 63,6 % – II. Комплексная терапия включала традиционную антибактериальную терапию c учетом выявленной микрофлоры, у пациентов с АГ применяли ингибиторы АПФ. Обследование и лечение проводились на
базе дневного стационара МУЗ МСЧ № 2, для исследования отбирались пациенты с обострением ХП легкой и средней степеней тяжести. В группы сравнения, рандомизированные по полу, возрасту и диагнозу, вошли 42 больных (20 человек – с первичным хроническим ХП, 22 пациента – с вторичным ХП), получавших общепринятую терапию.

Клинический эффект проведенной терапии определялся по сумме следующих показателей: купирование болевого синдрома, исчезновение интоксикации, нормализация признаков воспалительной реакции по данным анализов мочи и крови по трем градациям: хороший клинический эффект – достижение ремиссии, удовлетворительный – уменьшение степени проявления симптома, неудовлетворительный – улучшение не достигнуто.

В процессе лечения выполнены клинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи с определением степени бактериурии и идентификации вида возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам; оценены биохимические показатели крови (креатинин, общий холе-
стерин, триглицериды, ХЛНП, ХЛВП с последующим расчетом индекса атерогенности, электролитный спектр) и параметры коагуляционного гемостаза (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбиновое время, фибриноген) с помощью стандартных унифицированных методик. Функциональное состояние почек оценено в пробе Зимницкого, СКФ рассчитана по формуле Кокрофта–Голта. Кроме того, определена динамика протеинурии и параметров, полученных при реносцинтиграфии. Для оценки функции канальцевого аппарата почек определен уровень β2-микроглобулина (β2МГ) и уровень активности лизосомального фермента N-ацетил-β-D глюкаминидазы в моче. Концентрация β2МГ в моче определена иммуноферментным методом с помощью коммерческого набора фирмы ORGENTEC (Германия) на анализаторе MULTISCAN/MS V.I.5-0 (Labsystem, Финляндия). Мочевая активность N-ацетил-β-D-глюкаминидазы (НАГ) определена по унифицированной методике биохимическим методом.

Реносцинтиграфия проведена с использованием радиофармпрепарата Петатекс-99м-Тс на гамма-камере МВ 9100, оценены качественные и количественные показатели реносцинтиграфии: время наступления максимума радиоактивности (Тmax.; минуты), период полувыведения радиофармпрепарата (Т1/2; минуты), соотношение количества радиофармпрепарата в почке
на его количество в аорте на первых секундах исследования – Ren/aortae (%), КАс-коэффициент асимметрии.

У пациентов с вторичным ХП, ассоциированным с АГ, включенных в основную и контрольную группы, проводили суточное мониторирование артериального давления в динамике с помощью аппарата “Мн СДП-2” (Россия, Н. Новгород). Обследование проводилось исходно, через 12–14 дней терапии; через месяц оценивали течение АГ.

Результаты исследования обработаны при помощи пакета программ STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде M ± m. В качестве критерия достоверности различий принималась величина р < 0,05.

Результаты

Включение в комплексную терапию больных с обострением ХП надропарина кальция оказало отчетливый положительный терапевтический эффект. У больных первичным ХП после применения надропарина кальция хороший и удовлетворительный клинический эффект достигнут у 29 (93,5 %) больных, в группе сравнения – у 15 (75,0 %). У пациентов с вторичным ХП после курса применения надропарина кальция хороший и удовлетворительный эффект достигнут у 31 (91,2 %) больного, в группе сравнения – у 14 (63,6 %). У больных первичным ХП клинико-лабораторная ремиссия наступала в среднем на 2,3 суток раньше по сравнению с не получавшими надпропарин кальция, при вторичном ХП – на 2,1 сутки раньше по сравнению с не получавшими НМГ.У больных первичным ХП, получавших надропарин кальция, лейкоцитурия, оцененная в пробе Нечипоренко, снизилась на 76,4 ± 5,6 % (р < 0,01), в группе сравнения – на 61,3 ± 4,6 % (р < 0,05). Сходная динамика была отмечена и при вторичном ХП: лейкоцитурия уменьшилась на 78,6 ± 5 ,3 % (р < 0,01), в соответствующей группе сравнения на 62,4 ± 3,6 % (р < 0,05).

У больных первичным ХП, получавших надропарин кальция, протеинурия уменьшилась с 259,3 ± 44,5 до 45,3 ± 23,5 мг/л (р < 0,01), что составило 82,5 ± 5,2 %, в группе сравнения соответственно с 242,5 ± 47,4 до 76,6 ± 32,5 мг/л (р < 0,05) (таким образом, степень снижения протеинурии составила 68,4 ± 4,3 %). У больных вторичным ХП протеинурия достоверно снизилась с 258,5 ± 46,3 до 62,4 ± 34,6 мг/л (р < 0,05) (степень снижения – 75,9 ± 6,4 %), в соответствующей группе сравнения достоверной динамики протеинурии отмечено не было (исходно – 223,3 ± 53,4, после лечения – 79,4 ± 52,3 мг/л, р > 0,05, степень снижения составила 64,4 ± 7,3 %).

У больных ХП, получавших надропарин кальция, исходная бактериурия составила свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи у 57,8 %, менее 100 тыс. у 37,5 %, у 4,7 % микрофлора не обнаружена. Бактериологическое исследование мочи показало наличие E. coli у 68,9 % пациентов, St. aureus и St. еpidermidis – у 18,0 %, P. vulgaris – у 8,2 %, другая микрофлора – у 4,9 %. В группах больных, не получавших НМГ, уровень бактериурии свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи констатирован у
59,2 %, менее 100 тыс. – у 35,7 %, рост микрофлоры не был обнаружен у 5,1 %. Частота обнаружения возбудителей ХП была аналогичной группам пациентов, получавших надропарин кальция. В процессе лечения надропарином кальция у больных первичным ХП посев мочи стал отрицательным у 86,7 %, у 13,3 % бактериурия уменьшилась. При вторичном ХП под действием надропарина кальция у 83,9 % моча стала стерильной, у 16,1 % выраженность бактериурии уменьшилась. У 78,9 % больных первичным ХП, не получавших надропарин кальция, моча стала стерильной, у 10,5 % выраженность бактериурии уменьшилась. В группе пациентов с вторичным ХП, которым не был назначен НМГ, у 75,0 % бактериурия исчезла, у 15,0 % ее выраженность уменьшилась.

У всех больных первичным ХП и у пациентов с вторичным ХП, не получавших НМГ, динамика СКФ и креатининемии оказалась недостоверной. У больных вторичным ХП, получавших надропарин кальция, креатининемия уменьшилась, а СКФ, рассчитанная по формуле Кокрофта–Голта, возросла (табл. 1).

Таблица 1. Изменение уровня креатининемии и расчетной СКФ под влиянием надропарина кальция.

Существенной динамики относительной плотности мочи под действием надропарина кальция отмечено не было, однако под его действием как при первичном, так и при вторичном ХП было достигнуто достоверное преобладание дневного диуреза над ночным. В группах больных ХП, у которых НМГ не применяли, динамики относительной плотности мочи и диуреза не наблюдалось.

Степень снижения мочевой активности N-ацетил-β-D-глюкаминидазы была достоверной у больных первичным ХП, составив 47,3 ± 13,3 % (р < 0,01) у получаших и 37,7 ± 18,4 % у не получавших надропарин кальция (р < 0,05). Использование надропарина кальция позволило добиться достоверного (-48,9 ± 15,4 %, р < 0,01) снижения мочевой активности N-ацетил-β-D-глюкаминидазы у больных вторичным ХП; если они не получали данного препарата, динамика этого показателя
была недостоверной (-23,5 ± 13,3 %, р > 0,05).

Применение надпропарина кальция сопровождалось достоверным снижением мочевой концентрации β2-МГ у больных первичным (с 562,7 ± 37,5 до 375,8 ± 28,4 мкг/л, р < 0,05) и вторичным (с 566,4 ± 34,5 до 387,5 ± 29,7 мкг/л, р < 0,05) ХП. У больных первичным и вторичным ХП, не получавших надпропарин кальция, динамика данного показателя была недостоверной (с 544,1 ± 42,8 до 435,2 ± 34,5 мкг/л, р > 0,05, при первичном ХП и с 542,4 ± 38,8 до 448,3 ± 32,5 мкг/л, р >0,05, при вторичном ХП).

При качественном анализе реносцинтиграмм исходно у всех больных отмечено повышение показателя времени максимального поглощения радиофармпрепарата (Тmax.), увеличение периода его полувыведения (Т1/2), увеличение коэффициента асимметрии. После курсового применения надропарина кальция Тmax. достоверно уменьшилось у больных первичным и вторичным ХП; у не получавших этот препарат величина данного показателя достоверно не изменилась. Динамика времени полувыведения радиофармпрепарата оказалась достоверной как при первичном, так и при вторичном ХП под действием надропарина кальция, но не в группах сравнения. Надропарин кальция приводил также к достоверному снижению коэффициента асимметрии (табл. 2). Показатель, характеризующий кровоснабжение почек – Ren/Aortae, в результате терапии надропарином кальция достоверно не изменился в группе больных первичным ХП; при вторичном ХП отмечен его
достоверный (p < 0,05) прирост на 38,8 ± 4,2 %.

Таблица 2. Динамика показателей радионуклеидных ренограмм под влиянием надропарина кальция.

В результате лечения надропарином кальция было достигнуто снижение величин систолического и диастолического артериального давления у больных вторичным ХП (р < 0,05). Снижение среднесуточного артериального давления при вторичном ХП было достоверно более выраженным (-11,3 %, р <0,05) при применении НМГ. Благодаря использованию данного препарата у 19 (55,8 %) удалось достичь достоверного снижения числа используемых антигипертензивных препаратов, в сред-
нем – на 20,5 %. В группе, не получавшей НМГ, потребность в антигипертензивных препаратах не уменьшилась, а степень снижения уровня среднесуточного артериального давления оказалась недостоверной (-6,4 %, р > 0,05). При динамическом наблюдении через месяц у 11 пациентов потребовалось возвращение к первоначальным дозам антигипертензивных препаратов, 8 пациентов продолжали принимать достигнутые меньшие дозы антигипертензивных препаратов.

Надропарин кальция не оказал негативного влияния на показатели коагулограммы и электролитного гомеостаза крови.

До начала лечения надропарином кальция у 5 (16,1 %) больных первичным и 27 (84,4 %) – вторичным ХП были констатированы нарушения обмена липопротеидов (повышение сывороточной концентрации общего холестерина, индекса атерогенности). В группе сравнения аналогичные изменения параметров липидограммы были зарегистрированы у 3 (15 %) больных первичным и у 17 (77,3 %) – вторичным ХП. После курса лечения надропарином кальция у больных первичным ХП достоверных изменений показателей липидного спектра отмечено не было. У пациентов с вторичным ХП, получавших надропарин кальция, сывороточная концентрация общего холестерина достоверно уменьшилась с 6,9 ± 0,7 до 5,3 ± 0,4 ммоль/л соответственно (р < 0,05).

Нежелательных явлений, связанных с применением надропарина кальция, в нашем исследовании отмечено не было.

У больных первичным ХП применение надропарина кальция позволило добиться достоверного сокращения средней продолжительности лечения на дневном стационаре, составившего 12,5 ±0,7 суток против 14,4 ± 0,9 – в группе сравнения (р <0,05). При вторичном ХП динамика средней продолжительности лечения на дневном стационаре была недостоверной (13,1 ±0,8 и 14,8 ± 1,1 суток соответственно, р > 0,05).

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что применение НМГ надропарина кальция в комплексной терапии ХП потенцирует достижение положительного клинического эффекта – ускоряет купирование воспалительного процесса, способствует большему снижению протеинурии, лейкоцитурии, а также коррекции исходно имеющихся нарушений обмена липопротеидов. Максимально выраженная положительная динамика признаков почечного процесса может быть достигнута при вторичном ХП, ассоциированном с АГ. Применение НМГ надропарина кальция при ХП, не требующее мониторинга показателей свертываемости крови и не приводящее к развитию нежелательных явлений, позволило провести терапию в стационарозамещающих условиях, что способствует более рациональному использованию дорогостоящего коечного фонда специализированной помощи.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение НМГ надропарина кальция в комплексной терапии обострений ХП оказывает благоприятное влияние на течение заболевания. Динамика соответствующих показателей, характеризующих почечное поражение, свидетельствует о том, что надропарин кальция при ХП может оказывать патогенетическое действие. Включение надропарина кальция в схему лечения первичного ХП в условиях дневного стационара может быть обосновано также и достигаемым при его применении уменьшением продолжительности лечения и, следовательно, затрат на его проведение. Отсутствие потребности в мониторинге коагулологических показателей и хорошая переносимость являются дополнительными аргументами в пользу применения надпропарина кальция в комплексной терапии ХП, особенно вторичного и ассоциированного с АГ,
при оказании медицинской помощи в режиме стационарозамещающих технологий.

Список литературы

1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Берников Е.В. и др. Хронический пиелонефрит: особенности диагностики и лечения в амбулаторной практике. Consilium medicum 2009; 11(7): 5–8.
2. Борисов И.А. Пиелонефрит В: Тареева И.Е. (ред.) Нефрология: руководство для врачей. М.: Медицина. 2000. 383–399.
3. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г. Факторы прогрессирования хронического пиелонефрита и хронического интерстициального нефрита. Педиатрия 2004; 5: 50–53.
4. Кутырина И.М., Рогов В.А., Шестакова М.В. и др. Гиперфильтрация как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек. Терапевтический архив 1992; 6: 10–15.
5. Лавиль М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной недостаточности, эффективность антигипертензивной терапии. Нефрология 2000; 4(1): 119–121.
6. Смирнов А.В. Дислипопротеидемии и проблемы нефропротекции. Нефрология. 2002; 6 (2): 8–14.
7. Смирнов А.В. (ред.), Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Рекомендации Научно-сследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.
И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых. Пособие для врачей. СПб.: Левша. СПб. 2008.
8. Mazzy Z.A., Khoa T.N., Lcoure B.Jungers P. Dislipidemia and progression of renal disease in chronic renal failure patients. Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14: 2392–2397.
9. Haroun N.K., Jaar B.G., Hoffman S.C. et al. Risk factors for chronic Kidney disease: a prospective study of 23.534 men and women in Washington Country, Maryland. J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14: 2934–2941.
10. Jafar T.N., Stark P.C., Schmid C.N. et al. Progression of chronic kidney diasease: the role of blood pressure control, proteinuria and angiotensinconverting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2003; 139(4): 244–252.
11. Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO). Kidney Int. 2005; 67(6): 2089–2100.
12. National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney. Dis. 2002; 39(1): 1–266.
13. Ruelope Z.M., Salvetti A., Jamerson K. et al. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment (HOT) study. J. Am. Soc. Nephrol. 2001; 12: 218–225.
14. Schaeffner E.S., Kurth T., Curhan G.C. et al. Cholesterol and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men. J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14:2084–2091.
15. Моисеев В.С. Низкомолекулярные гепарины. Клиническая фармакология и терапия 1999; 1: 72–79.
16. Староверов И.И. Низкомолекулярные гепарины. АтмосферА. Кардиология 2005; 1: 8–10.
17. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг. 2000.
18. Козловская Н.Л., Бобкова И.Н., Тареева И.Е., Пономарева И.К. Применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина в лечении больных хроническим гломерулонефритом. Клиническая фармакология и терапия 2001; 10: 47–49.
19. Козловская Н.Л., Шахнова Е.А., Кушнир В.В., Шилов Е.М. Низкомолекулярные гепарины в лечении АФС-нефропатии при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме. Терапевтический архив
2004; 9: 35–40.

Об авторах / Для корреспонденции

Грачева И.Л. – заместитель главного врача по поликлинической работе МУЗ “Медико-санитарная часть № 2” Управления здравоохранения администрации Ижевска.
Казакова И.А. – профессор кафедры внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, профессиональных заболеваний и военно-полевой терапии ГОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения и социального развития РФ, д.м.н.
Тел. (3412) 68-68-48, e-mail: i.a.kazakova@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь