Врач должен думать и сомневаться

Боли в спине — это самая частая причина обращения к неврологу, и она лишь немного уступает по своей распространенности боли в горле в качестве причины обращения к врачу общей практики. Тогда верным ли было недавно принятое решение, согласно которому пациенту уже нельзя самому записаться на прием к неврологу, но он должен сначала показаться терапевту? Ведь теперь его проблемой должны заниматься два врача, нагрузка на систему здравоохранения увеличивается. На эти и другие вопросы медицинского редактора «МВ» Александра Рылова ответил врач-невролог Павел Яковлевич БРАНД, медицинский директор сети клиник «Семейная», кандидат медицинских наук.

Боли в спине — это самая частая причина обращения к неврологу, и она лишь немного уступает по своей распространенности боли в горле в качестве причины обращения к врачу общей практики. Тогда верным ли было недавно принятое решение, согласно которому пациенту уже нельзя самому записаться на прием к неврологу, но он должен сначала показаться терапевту? Ведь теперь его проблемой должны заниматься два врача, нагрузка на систему здравоохранения увеличивается. На эти и другие вопросы медицинского редактора «МВ» Александра Рылова ответил врач-невролог Павел Яковлевич БРАНД, медицинский директор сети клиник «Семейная», кандидат медицинских наук.

— Павел Яковлевич, каков сегодня маршрут лечения для российского пациента с болью в спине?

— Я считаю верной и соответствующей правилам оказания медицинской помощи в развитых странах ту новую «дорожную карту» для российского больного с болью в спине, когда он сначала должен обследоваться терапевтом. В зависимости от причин возникновения боли в спине их подразделяют на специфические и неспецифические, соответственно 15—20 и 80—85% случаев. Специфические боли обусловлены поражением не позвоночника, а разных внутренних органов. Среди таких болевых синдромов лидируют те, что обусловлены почечной коликой. Кроме того, специфическую боль в спине могут вызывать ревматические заболевания, например ревматоидный или псориатический артрит; такие заболевания органов брюшной полости, как панкреатит, холецистит, язва 12-перстной кишки и другие; сердечно-сосудистые патологии, в частности аневризма аорты и обострения ИБС; инфекционные болезни, туберкулез, саркоидоз, опоясывающий герпес и другие; урологические и гинекологические патологии, где поражаются органы малого таза. И этот список можно продолжать и продолжать. Так вот, задача терапевта состоит в том, чтобы «отсеять» перед приемом у невролога пациентов со специфическими болями в спине и либо лечить их самому, либо направить к специалистам по заподозренным патологиям. Я рассказал вам о крайне важном и ответственном этапе работы терапевта, поскольку главную угрозу жизни больному, как правило, представляют заболевания, проявляющиеся не вертеброгенными, а специфическими болями в спине. Среди самых опасных из них назову рак молочных желез, легких и простаты, дающие метастазы в позвоночник.

— Есть ли какие-то общие для специфических болей в спине «симптомы угрозы», указывающие на наличие не относящегося к позвоночнику серьезного заболевания?

— Да, такие «красные флажки» существуют. Это начало стойкой боли в спине в возрасте до 20 и после 50 лет; немеханический характер боли, то есть боли не уменьшаются в покое, в положении лежа, в определенных позах; связь боли с травмой; постепенное усиление болей; наличие онкологии в анамнезе; возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела; жалобы на длительную скованность по утрам; симптомы поражения спинного мозга, в том числе параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности; изменения в анализах мочи, крови.

— А какие самые частые причины неспе-цифических болей в спине?

— На первом месте стоят миозиты, то есть мышечные боли, на втором — поражения суставов и связок позвоночника, и лишь на третьем месте — компрессионная радикулопатия, или же поражение собственно корешков спинного мозга, которая отмечается не более чем у 3—5% больных с неспецифическими болями в спине.

— В связи с этими расстройствами пациенту следует обратиться, как вы и сказали, к неврологу или все-таки к вертебрологу?

— В мировой практике, как и в российском здравоохранении, таких больных лечит в основном невролог, и, по-моему, это правильно. Если говорить о западных странах, то там разделение неврологов на специалистов разных направлений, и в том числе нейрохирургов — на «детских» и «взрослых», оперирующих спинной и головной мозг, — сегодня встречается все реже. Опыт показал, что в роли «общего невролога» врачу, имеющему широкую подготовку в борьбе с самыми разными заболеваниями нервной системы, удается и успешнее помочь больным, и лучше реализовать себя как специалиста. Но при этом неравнодушные к своей профессии неврологи выбирают для себя направление, где приобретают углубленные знания и навыки в клинической практике. Например, я позиционирую себя как врач невролог-альголог. То есть способный распознавать и лечить практически все неврологические заболевания, но имеющий большой опыт в борьбе с хроническими болевыми синдромами. Итак, в западных странах сегодня совсем немного вертебрологов. Зато в России ситуация совершенно иная. Поясню, что, как и на Западе, вертебрологов в классическом понимании этого термина мало и у нас. Однако вертебрологами у нас называют себя мног...

П.Я. Бранд, А.Л. Рылов