Врожденные нарушения дифференцировки гонад: клинико-морфологические варианты и оперативное лечение

В работе представлены результаты обследования и оперативного лечения 25 пациентов с врожденным нарушением дифференцировки гонад. План обследования включал оценку наружных половых органов, кариотипирование и молекулярный анализ Y-хромосомы, определение уровня гонадотропинов и тестостерона в сыворотке крови, визуализацию гонад методами эхографии и лапароскопии, морфологическое исследование интраоперационного материала. На основании результатов комплексного обследования смешанная дисгенезия тестикул установлена для 25 %
больных, полная дисгенезия тестикул – для 16 %, парциальная дисгенезия гонад – для 44 %, овотестикулярное нарушение формирования пола – для 16 % больных. Выделены клинические, макроскопические и морфологические особенности каждого из этих вариантов. Обоснован выбор половой принадлежности и тактики оперативного лечения.

Введение. Клинические описания пациентов с дисгенезией гонад появились в середине прошлого столетия. В 1947 г. Е. В. del Castillo описал 18-летнюю женщину с отсутствием молочных желез, первичной аменореей, низким ростом и евнухоидными пропорциями тела. При лапаротомии было
обнаружено два белых тяжа в месте расположения яичников, недоразвитие матки. Через несколько лет G. S. Gordan описал два аналогичных случая и назвал их “синдром дисгенезии гонад”. G. I. M. Swyer опубликовал два наблюдения в Year Book of Endocrynology 1955–1956 гг., обозначив их термином “мужской псевдогермафродитизм”. Его пациентки имели нормальный рост, женские гениталии в отсутствие вторичных половых признаков. Лапаротомию Swyer не проводил. В биоптате кожи были обнаружены мужские клеточные ядра [1]. Анализ каждого клинического наблюдения расширял представления о данной проблеме, появлялись новые диагностические возможности; возникла необходимость систематизации имеющихся знаний.

В 1955 г. группой ученых под руководством M. Grumbach была опубликована классификация аномалий половых органов, даны рекомендации по определению генетического пола, диагностике и выбору гражданского пола у пациентов с дисгенезией гонад. Термины “истинный гермафродитизм”, “ложный мужской гермафродитизм”, “ложный женский гермафродитизм” надолго вошли в профессиональную литературу и применялись до недавнего времени [2].

Современные исследователи подошли к очередному этапу переосмысления вопросов дифференцировки пола. Развитие ДНК-диагностики, накопление знаний о молекулярных причинах заболеваний послужили основанием для формирования нового патогенетического подхода к диагностике и лечению нарушений полового развития. В августе 2006 г. Европейской ассоциацией эндокринологов совместно с Американским сообществом был принят Консенсус по оказанию помощи детям с неопределенностью пола [3]. В основу Консенсуса положены новые номенклатура и классификация, согласно которым заболевания, обусловленные патологическими нарушениями половых хромосом, объединены в группу “секс-хромосомных нарушений формирования пола”. “Ложный мужской гермафродитизм” определен как 46, XY Нарушение формирования пола. “Ложный женский гермафродитизм” заменен на 46, XX Нарушение формирования пола. Дисгенезия гонад и овотестикулярное нарушение формирования пола (по ранее используемой номенклатуре “истинный гермафродитизм”) могут относиться к одной из трех генетических групп и отражают морфологическую характеристику патологического развития половых органов. Выделяют полную дисгенезию тестикул – синдром Свайера, когда наружные половые органы пациента (46, XY) соответствуют женскому фенотипу и парциальный (неполный) вариант дисгенезии, характеризующийся интерсексуальным строением наружных половых органов. Общепринятым также является термин “смешанная дисгенезия тестикул”.

Диагноз ставится на основании обнаружения Мюллеровых структур у пациентов с кариотипом XY
и стрековых тяжей, располагающихся на маточной трубе: билатерально – у пациентов с полным вариантом дисгенезии, монолатерально – при смешанной дисгенезии [3, 4]. В доступной литературе мы не обнаружили подробного клинического и морфологического описания различных вариантов патологической дифференцировки гонад.

Оперативное лечение пациентов с нарушением дифференцировки гонад традиционно сводилось
к гонадэктомии и пластике наружных гениталий соответственно выбранному полу ребенка [5, 6].
Современный Консенсус подразумевает дифференцированный подход к оперативному лечению гонад,
основанный на результатах их морфологического исследования. В настоящее время ряд российских
центров накапливает опыт морфогенетической верификации диагноза и лечения пациентов с нарушением формирования гонад.

Целью нашей работы было оценить клиническиеи морфологические особенности различных вариантов нарушения дифференцировки гонад, определить половую принадлежность и тактику оперативного
лечения.

Материалы и методы. Проведен анализ клинических наблюдений 25 детей в возрасте от 3 мес до 16
лет с нарушением формирования гонад. Первичная оценка, в результате которой был выставлен предварительный диагноз и определен пол воспитания ребенка, была проведена в родильных домах и отделениях выхаживания новорожденных у 20 из 25 пациентов. Специализированное обследование,
направленное на верификацию диагноза и определение тактик...

Райгородская Н.Ю., Морозов Д.А., Болотова Н.В., Цмока-люк Е.Н., Жарков Д.А., Айрян Э.К.