Все ли мы знаем о возможностях лечения стероидного остеопороза?

Вторичный остеопороз тесно связан с рядом эндокринных заболеваний. Стероидный остеопороз – это наиболее распространенная форма вторичного остеопороза. Стероидный остеопороз развивается вследствие эндогенного гиперкортицизма, достаточно редкой, но тяжелой патологии. Более частую проблему представляет остеопороз как одно из опасных последствий лечения фармакологическими дозами глюкокортикоидов (экзогенный гипрекортицизм). В статье освещены патогенетические механизмы развития стероидного остеопороза и влияние избытка глюкокортикоидов на процессы костного ремоделирования. Подчеркивается, что своевременно назначенная антирезорбтивная фармакотерапия больным стероидным остеопорозом способствует замедлению или прекращению потерь костной массы и позволяет снижать частоту переломов костей, при этом препаратами первой линии лечения стероидого остеопороаз являются бисфосфонаты.

Сегодня во всем мире большое внимание врачей вызывает остеопороз (osteoporosis; греч. osteon – греч. кость; poros – пора, отверстие; os – разрешение, рарефикация кости) в связи с широкой распространенностью заболевания, отрицательным влиянием на качество и продолжительность жизни людей, а также улучшающимися возможностями диагностики этой патологии [1, 2]. Для остеопороза характерно уменьшение массы и изменение микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости, из-за чего со временем многим пациентам приходится испытывать осложнения этого заболевания – остеопоротические переломы. Актуальность проблемы остеопороза в медицине вызвана прежде всего социальными и экономическими последствиями остеопоротических переломов [1, 3, 4].

Первичный остеопороз – это самостоятельное заболевание, которое развивается в любом возрасте, но чаще встречается среди женщин в постменопаузальном периоде. В общей структуре остеопороза на долю вторичных форм приходится от 15 до 20 % и в большинстве случаев это проявление других заболеваний или следствие применения лекарственных средств, отрицательно влияющих на костную ткань. Важно помнить, что при вторичном остеопорозе потенциальный риск переломов сопоставим с таковым при первичной форме. Причины вторичного остеопороза многочисленны [2–5].

Наряду с основными кальцийрегулирующими гормонами: паратиреоидный гормон, кальцитонин, 1,25-дигидрокси витамин D3, кальцитриол, активное влияние на костное ремоделирование оказывают половые стероиды, гормон роста, кортизол, инсулин, тиреоидные гормоны и различные локальные факторы роста. Отсюда неудивительно, что при заболеваниях эндокринной системы значительно увеличен риск остеопороза и связанных с ним переломов костей скелета. К наиболее тяжелым формам вторичного остеопороза относится стероидный, или глюкокортикоид-индуцированный, остеопороз [5–7].

Длительный избыток глюкокортистероидов (ГКС) любой природы (эндо- или экзогенный) способен приводить к развитию остеопороза и его осложнений. Впервые в 1932 г. Х. Кушинг предположил связь между повышением хрупкости костей и гиперактивностью надпочечников [8]. Хотя эндогенный гиперкортицизм (болезнь, или синдром Иценко–Кушинга) – достаточно редкая патология; остеопоротическое поражение костей скелета встречается более чем у половины больных при болезни Иценко–Кушинга и других формах эндогенного гиперкортицизма.

Более частую проблему представляет остеопороз как одно из опасных последствий лечения фармакологическими дозами ГКС (ятрогенный гиперкортицизм). Несмотря на неоспоримую пользу, эти лекарственные средства несут потенциальный риск, особенно при нерациональном их применении. В лечебной практике ГКС используются более полувека и по-прежнему остаются самыми сильными противовоспалительными препаратами [6, 7, 9]. Считается, что регулярно их принимают около 0,5–1,0 % населения планеты [9, 10]. В то же время это самая частая форма вторичного остеопороза, связанного с приемом лекарственных препаратов. О колоссальном значении обсуждаемой проблемы свидетельствует тот факт, что остеопоротические переломы наблюдаются среди 30–50 % пациентов, получающих терапию синтетическими ГКС. Кроме того, при этой форме вторичного остеопороза прочность костной ткани начинает снижаться уже на ранних этапах фармакотерапии [11, 12, 13]. Атравматичные переломы среди больных, принимающих ГКС, встречаются в 2–3 раза чаще, чем в популяции [7, 14]. Принято считать, что потеря костной массы, вызванная синтетическими ГКС, нарастает по мере возрастания суточной и кумулятивной доз, а также длительности применения [7, 9, 11]. Так, при увеличении дозы препарата на каждые 10 мг относительный риск переломов возрастает на 62 % [15]. Однако до сих пор остается неясным, существует ли относительно безопасная доза ГКС. Более того, даже прием минимальных доз преднизолона (2,5 мг) не исключает отрицательного воздействия на костную ткань и способствует снижению минеральной плотности кости (МПК) [16]. Наиболее высокий риск существует для больных, принимающих ГКС в дозе 7,5 мг/сут и более в эквиваленте к преднизолону [17].

Снижение костной массы, вызванное фармакологическими дозами ГКС, имеет бифазный характер. Наиболее существенное снижение МПК наблюдается в течение первых 6–12 месяцев лечения и может составлять 5–27 %/год. В последующие годы терапии потеря костной ткани, как правило, замедляется до 2 % год, но все же постепенно неуклонно прогрессирует, приводя к выраженному снижению МПК и развитию переломов [3, 6, 18].

В патогенезе стероидного остеопороза можно выделить несколько основных механизмов, связанных с избытком ГКС различной природы (рис. 1). Давно известно, что глюкокортикоиды обладают негативным влиянием на кальциевый гомеостаз: уменьшают абсорбцию кальция в кишечнике, способствуют снижению тубулярной реабсорбции кальция и возрастанию его потери с мочой. Кстати, снижение ки...

Е.В. Бирюкова