Всегда ли боль в груди считать атрибутом стенокардии? Из архива клинициста

Обоснование. Боль за грудиной всегда вызывает настороженность клинициста. Она не всегда является атрибутом стенокардии, требует проведения дифференциального диагноза для подбора адекватной терапии.
Описание клинического случая. Представлен клинический случай сочетания у пациентки 52 лет ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с внепищеводными проявлениями, что необходимо учитывать при подборе терапии. В соответствии с существующими клиническими рекомендациями наиболее эффективное лечение ГЭРБ – сочетание ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, алгинатов и/или антацидов, адсорбентов.
Заключение. Не всегда боль в груди следует считать атрибутом стенокардии. Одной из возможных ее причин может быть патология органов пищеварения, а именно нарушение моторики, ГЭРБ, дискинезия желчных путей. Всегда необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику при болях в грудной клетке для выбора персонифицированной терапии.

Введение

Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Первое описание классической стенокардии принадлежит английскому врачу Уильяму Гебердену (1772), который писал: «…Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если они дальше будут продолжаться или усиливаться. Но в момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает». Именно Геберден впервые применил для обозначения данного состояния термин «angina pectoris» – «грудная жаба» (W. Heberden, 1802).

Основной причиной развития стенокардии служит атеросклероз коронарных артерий сердца. Однако приступы, подобные стенокардии, могут возникать вследствие нарушения нервной регуляции коронарных артерий при желчнокаменной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях желудка и при других состояниях. Это т.н. рефлекторная стенокардия [1]. Боль за грудиной всегда вызывает настороженность клинициста и требует проведения дифференциальной диагностики. В качестве примера приводим собственной наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка И. 52 лет. Беспокоят давящие, сжимающие боли за грудиной, которые сопровождаются ощущением нехватки воздуха и чувством «кома в груди». Подобные ощущения возникают при быстрой ходьбе на 350–400 м, вынуждают останавливаться, после чего проходят в течение 3–5 минут. Нитроглицерином не пользуется из-за сильных головных болей, которые появляются при его приеме. Кроме того, отмечает и жгучие боли за грудиной в покое продолжительностью до 25 минут, в т.ч. и ночью, из-за чего просыпается. Эти боли проходят самостоятельно.

Также отмечает ощущение перебоев в работе сердца, чаще при эмоциональных нагрузках, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, слабость и повышенную утомляемость,

Из анамнеза. Повышение артериального давления около 10 лет, базисную антигипертензивную терапию получала нерегулярно. В течение последних 4–5 лет стала ощущать перебои в работе сердца. По суточному мониторированию электрокардиограммы (ЭКГ), проведенному амбулаторно, выявлена наджелудочковая экстрасистолия. Был рекомендован бисопролол, но пациентка принимала его нерегулярно.

В течение последних 2,0–2,5 лет стала отмечать чувство тяжести в эпигастрии после еды (независимо от количества съеденной пищи), периодически – схваткообрзные боли и тяжесть в правом подреберье.

За последний год изменился характер болей в грудной клетке: она стала возникать не только при физической нагрузке, но и в покое, особенно после приема пищи, сопровождалась «жжением» в груди, особенно в горизонтальном положении тела и по ночам, из-за чего пациентка просыпалась. Это было расценено как нарастание функционального класса (ФК) стенокардии, что в сочетании с аритмией и послужило поводом для госпитализации.

При осмотре. Пациентка повышенного питания, индекс массы тела (ИМТ) – 37,5 кг/м2. Объем талии – 102 см. Периферических отеков нет. Набухания шейных вен в положении лежа не отмечено. Над легкими перкуторно притупление легочного звука под правой лопаткой и в правой подмышечной области, здесь же жесткое дыхание при аускультации. Перкуторно определяется смещение левой границы относительной сердечной тупости на 2 см снаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, правильный ритм прерывается экстрасистолами 2–3 в минуту, частота сердечных сокращений – 88 в минуту, артериальное давление – 140/84 мм рт.ст.

Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации определяется небольшая болезненность в эпигастральной области и при надавливании на мечевидный отросток, усиливающаяся при вдохе.

Лабораторные данные. В общем анализе крови гемоглобин – 129 г/л, эритроциты – 4,36×1012/л, лейкоциты – 7,9×109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, тромбоциты – 247×109/л, СОЭ – 38 мм/ч.

Общий анализ мочи без изменений.

В биохимическом анализе крови содержание глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, печеночных трансаминаз, калия не превышает референсных значений. Общий холестерин составляет 5,8 ммоль/л, а холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 2,9 ммоль/л.

При рентгенографии органов грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Усилен легочноый рисунок за счет сосудистого компонента в нижних отделах справа. Аорта склерозирована, уплотнена. Сердце расширено в поперечнике.

По результатам эхокардиографического исследования сердца: полость левого предсердия – 39 мм; толщина межжелудочковой перегородки – 1,4 см; толщина задней стенки левого желудочка – 1,4 см; конечный диастолической размер левого желудочка – 5,5 см; фракция выброса левого желудочка – 54%.

Диастолическая дисфункция левог...

Л.В. Тарасова, Е.И. Бусалаева