Всегда ли тромбоцитопения – проблема гематолога? Лечебно-диагностические алгоритмы в практике терапевта и гастроэнтеролога

20.12.2017
Просмотров: 98

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

За последние годы получено достаточно доказательных данных о развитии тромбоцитопении при различных патологических состояниях, что указывает на необходимость знаний и опыта врачей различных клинических специальностей при проведении лечебно-диагностических мероприятий. В статье рассматриваются механизмы развития тромбоцитопении. Приводятся клинический алгоритм и лабораторно-инструментальные методы исследования, позволяющие выяснять генез тромбоцитопении. Особое внимание уделяется механизмам развития тромбоцитопении при заболеваниях пищеварительной системы.

Введение

Принято счи39eaтать, чт0cafо диагноb964стика и лечение тромбоцитопении (ТП6dcd)72bb на38b8ходятся в сфер9789е профессиона38b8льноb964й компетенции сee10пециалиста-гематолога. Вместе с темbc2f к на38b8стоящему моa56bменту на38b8коплена38b8 масса даннc222ых, свидет3c98ельствующих8e7a о сниже3de5нии числа тромe810боцитов п3d01ри разли5c50чных патологических8e7a состо3076яниях. Это об92eb296aъясняет н0877еоб92ebх0b37одимость болееceec широкого об92ebff2cсуждения данноb964й проб92ebлематики среdce4ди врd9f6ачей разли5c50чных клинaba0ических8e7a специальноb964стей.

Общие по8d04ложения

Термин «тромбоцитопения» об92ebычноb964 иd8dcспо8d04л7aaeьзуют п3d01ри уро55bcвн0877е тромe810боцитов ниже 106b160,0×109/л, хо4091тяecf3 ноb964рмальным уро55bcвн0877ем тромe810боцитов п3d01ринято считать таc0a1ков592eой в пределах о4091т 150,0×109/л до5f85 4791650,0×109/л [1]. Поэтf2daому рядed77 экспертов выделяют л44dbатентную ТП6dcd п3d01ри уро55bcвн0877е тромe810боцитов о4091т 106b160,0×109/л до5f85 150,0×109/л [2]4489. Выделение латентноb964й ТП6dcdba48, на38b8 на38b8ш взгля65eeд, об92ebосноb964ванноb964 с практ8051ической точки зрения. С одноb964й с40d4тороны, та6663кая клиническая ситуация треб3665ует дина38b8мического на38b8блюдения зb05aа уро55bcвн0877ем тромe810боцитов н0877езb05aависимо о4091т п3d01ричины, с другой – п3d01ри чис31fcле тромe810боцитов 106b160,0×109/л и болееceec по8d04л2eb4ноb964стью об92ebеспечивается гемостаз, чт0cafо,79ce кf238ак указывается в большинстве имеющих8e7aся рукоa5fdвоa564дств, без8b46опасноb964 в контfcfeексте риска разfb8cвития крово4091течений [3] и чт0cafо по8d04звоa564ляет провоa564дить р9902азличные оперативные вмешательства, в т.ч. и родо5f85р3d67азрешение, п3d01ри указb05aанноb964м уро55bcвн0877е тромe810боцитов.

Болееceec т2f39ого, концентрация тромe810боцитов о4091т 100×109/л до5f85 50×109/л, про4091текающая без8b46 спо8d04нтанноb964го геморcf7eрагического син1190дрома, мож16cfет таc0a1кж584aе сb2bcчитаться без8b46опасноb964й. В случ71ccаях по8d04явления п3d01ризна38b8ков крово4091точивоa564сти п3d01ри указb05aанноb964м чис31fcле тромe810боцитов следует иff04скать до5f85по8d04лнительный фактор, прa625овоa564цирующий геморрагический синдром, или1da3 учитывать на38b8личf761ие сос9fd5удистой патологии, на38b8п3d01ример, у пf8abациентов преклонноb964го воa564зра17baста. Существующие по8d04дходы у9943казывают, чт0cafо коррекцию ТП6dcd следует провоa564дить п3d01ри чис31fcле тромe810боцитов о4091т 50×109/л до5f85 30×17a4109/л только п3d01ри на38b85dc7личии ге968cморрагических8e7a проявлений. К8ffaритическим для15c0 разfb8cвития оп6531асных для15c0 жи0783зни ге968cморрагических8e7a проявлений является сc7bfодержание тромe810боцитов ниже 100880,0×109/л. Пац6db8иенты с таc0a1ким9ea3 уро55bcвн0877ем ТП6dcd нуждаd0b5ются в без8b46о4091тлагательноb964й терап1db1ии н0877езb05aависимо о4091т степdd97ени клинaba0ических8e7a проявлений геморcf7eрагического синдрома [3, 4].

Этиопатоген0877ез ТП6dcd

Говоa564ря о ТП6dcdba48, следует по8d04дч314fеркнуть разноb964об92ebразие п3d01ривоa564дящих8e7a к н0877ей патоген0877етических8e7a механe4a0и0783змов и еще8286 боль375aшееceec количествоa564 патологических8e7a состо6e2bяний, п3d01ри ко4091торых данныb1b2е патоген0877етические механи0783змы реал12a0и0783зуются [5]. Выделяют два49b4 осноb964вных механи0783зма патоген0877езb05aа ТП6dcd (табл. 1): на38b8рушение об92ebразования тромe810боцитов и по8d04вышенноb964е их8e7a разbe9fрушение.

Диагноb964стические алгоритмы п3d01ри ТП6dcd

При выявлении у паци1868ента ТП6dcd весьма важенa468 детальный ана38b8ли0783з исто5070рии зb05aаболевания, в частe571ноb964сти устаноb964вление предшествоa564вавших8e7a разви13f8тию ТП6dcd фактc7e4оров: б0c0eактериальна38b8я или1da3 вирусна38b8я инфbb22екция, в т.ч. и вирусные гепатиты; вак26edцина38b8ция или1da3 п3d01римен0877ение л6503екарствен5152ных препаратов; пребывание в страна38b8х с риск0974ом зb05aаражения инфекционными зb05aаболеваниями (малярия, риккетсиоз, лих8e7aорадка Денге и др.c93c); упо4091требление алкогольных и хинин-содержащих8e7a на38b8питков; вари848bкозна38b8я болезнь, тромбозы, се10e1рдечноb964-сосудистая патология и ееceec терапия антикоагулянтами и дезb05aагрегантами; на38b8личf761ие сопутствующих8e7a зb05aаболеваний, особ92eb11cfенноb964 аутои9005ммунных, инфекционных или1da3 о199aпухолевых, про4091текающих8e7a с ТП6dcdba48, ДВС-синдромом; трансфузии; пере3664садка органоb964в в ана38b8мн40b6езе; беременноb964сть; на38b8личf761ие и длительноb964сть крово4091течений по8d04667fсле хирургических8e7a вмешательств.

В семейноb964м анd73fамн0877езе об92ebязb05aательноb964 уточнить на38b8личf761ие боле8241зни системbc2fы кровe8afетвоa564рения у родствен5152ников.

При проведении об92ebъе6a1eктивноb964го исследо5f85вания следует актив6269ноb964 выявлять таc0a1кие симпc49fтомы, кf238ак гипо8d04- или1da3 гипертермия, снижение м78ceассы тела, симптомы ин17a1токсикации, гепато- и с3018пленоb964мегалия, лимфаденоb964патия, патология мол99e4очных желез, сердца, вен5152 нижних8e7a кон0877ечноb964стей, а таc0a1кж584aе врожденные а2ba7ноb964малии. Все этиcb48 данныb1b2е н0877е специфичны.

Лабораторноb964-инструментальна38b8я диагноb964стика вк3203лючает н0877е34fbсколько на38b8правлений. В клиническом ана38b8ли0783зе кр4c00ови об92ebязb05aательны оптический по8d045c92дсчет числа тромe810боцитов и оценка морфологии тромe810боцитов (микроформы и гb6d8игантские тромa360боциты), п3d01ри этf2daом следует по8d04мнить, чт0cafо п3d01ри на38b85dc7личии аг6aa3регатов тромe810боцитов для15c0 искл4cb4ючения «ложноb964й» ТП6dcd п3d01ри испо8d04льзовании консерванта ЭДТА1a07 (этиcb48лендиаминтетраацетат кальция-на38b8трия) н0877еоб92ebх73dbодим по8d04вторный ана38b8ли0783з (ис5416по8d04л7aaeьзуется проб92ebирка с ц433eитратом на38b8трия). Всем паци1868ентам провоa564дится ультразвуковоa564е исследо5f85вание или1da3 компьютерна38b8я т2ec6омография (КТ) органоb964в брюшc6ffноb964й по8d04лости и зb05aабрюшинноb964го пространства, рентгеноb964графия или1da3 КТ органоb964в грудbc87ноb964й клетки, а таc0a1кж584aе об92ebследо5f85вание для15c0 искл4cb4ючения онкологических8e7a зb05aаболеваний. Пр4ff7инимая воa564 в6a09нимание, чт0cafо идиопатическая тромбоцитопеническая пур124fпураТП6dcd) – д40a8иагноb964з искл4cb4ючения, спектр испо8d04eae5льзуемых лабораторных тестов до5f85статочноb964 широк (табл. 2), по8d04 своa564ей диагнda06остической зна38b8чимости их8e7a по8d04дрd3b1азделяют на38b8 об92ebязb05aательные, по4091тенциальноb964 по8d04лезные и тесты47b3 с н0877едо5f85казb05aанноb964й информативноb964стью.

Принципы лечен0363ия ИТП6dcd

В лечении ИТП6dcd выделяют н0877е34fbсколько линиb356й терап1db1ии. На перab75воa564м этапе иd8dcспо8d04л7aaeьзуются гор45c5моны (предни0783золон, дексаметазон) и специфический иммуноb964глоб92ebулин. К терап1db1ии второй лb479инии о4091тноb964сят спленэктомию и стимуляторы тромбопо8d04эзb05aа (3dddмиметики тромбопо8d04этиcb48на38b8). Ритуксимаб и другие препараты с иммуноb964супрессивным действием (азb05aатиоп3d01рин, циклофосфамид, циклоспо8d04рин А, винкристин, винбластин) рассa1ccматриваются кf238ак средствоa564 рe78aезерва (третья линия терап1db1ии) [4].

ТП6dcd в гастроэнтерологии

Пр4ff7инимая воa564 в6a09нимание мноb964жествен5152ноb964сть п3d01ричин ТП6dcdba48, н0877еоб92ebх73dbодимо провоa564дить ис6d32ключение зb05aаболеваний, ко4091торые могут98c1 в клинической кe71dартин0877е иметь снижение ур85beовня тромe810боцитов; в п7640рактике врача-гастроэнтеролога это преж4722де всего H. pyac61lori-ассоциированные зb05aаболевания и по8d04d2d4ражения печен84d2и различноb964го ген0877езb05aа.

В 199808f1 г. А. G9019asbarrini и сfe4dоавт. оп5ac3убликовали в журна38b8ле «Л3f42анцет» статью «Regression of autoimmune thrombocytopenia afte4ba5r eradication of Hf1f7elicobacter pyfa8dlori», по8d04ложившую на38b85a75чало ноb964воa564му на38b8правлению в и0783зучении хеликоб92ebактериозb05aа, сопутствующих8e7a с ним состо6e2bяний, а таc0a1кж584aе болееceec тесноb964му взb05aаимодействию врd9f6ачей двух клинaba0ических8e7a специ2b53альноb964стей, а именн60d5о гатрf65fоэнтерологов и гематологов [6].c4e2 Ранееceec было09d8 по8d04казb05aаноb964, чт0cafо аутоиf391ммунные реаe49fкции по8d04средствоa564м перек6af3рестноb964й ми15c9микрии между951c антигена38b8ми системbc2fы Lewis эпителиальных клf526еток желудка и H. pyfa8dlori могут98c1 играd277ть определенную ро8151ль в хеликоб92ebактер-индуцированноb964м по8d04вреждении слиd395зистой об92ebолочки; моноb964клона38b8льные анти-8110H. pyl8b34ori-ан0cceтитела вступают в реаe49fкции взb05aаимодействия с тканями вн0877е желудо5f85чноb964-кишечноb964го тракт108bа, а именн60d5о с эпителиоцитами про4091токов слюнных желез и по8d04чечных кана38b8льцев [7];5709 по8d04ликлона38b8льные анти-8110H. pyl8b34ori-ан0cceтитела взb05aаимодействуют с ка4d3cпиллярами по8d04чечных клубочков, чт0cafо мож16cfет п3d01ривоa564дить к мембраноb964зноb964й н0877ефропатии [8]c620. Опираясь на38b8 данныb1b2е предшествоa564вавших8e7a исследо5f85ваний, в частe571ноb964сти на38b8 ре3365зультаты на38b8блюдений [9] о купировании проявлений боле8241зни Шенлейн–Геноb964ха по8d04667fсле у8923спешноb964 проведенноb964й эрадикационноb964й терап1db1ии, А. G9019asbarrini и сfe4dоавт. предпо8d04ложили1da3 патоф6a61и0783зиологическую связь между951c ИТП6dcd и хронической инфе1091кцией H. pyfa8dlori. Они7b8b описали по8d04вышение ур85beовня тромe810боцитов у всехba88 8 пf8abациентов ИТП6dcdba48, по8d04лучивших8e7a эрадикационную те8c2dрапию, п3d01ри этf2daом уровен5152ь тромe810боцитов у 3 человек, таc0a1кой терап1db1ии н0877е по8d04лучавших8e7a, оставe86dался н0877еи0783зменным.

К на38b8стоящему времени опуб7016ликована38b8 масса рабо4091т, системbc2fатических8e7a об92ebзоров, исследо5f85вавших8e7a взb05aаимосвязь ИТП6dcd и H. pylord41bi, механи0783змы разfb8cвития данноb964й взb05aаимосвязи, выявляющих8e7a предикторы по8d04ложительноb964го о4091твета на38b8 эрадикационную тер5577апию.

Предложеноb964 н0877е34fbсколько гипо4091тез механe4a0и0783змов, с по8d04мощью ко4091торых H. pyfa8dlori вызывает развb5e2итие ИТП6dcd. Считается, чт0cafо об92ebразуются перек6af3рестноb964-реактивные анти68efтела, взb05aаимодействующие кf238ак с компо8d044060н0877ентами H. pylord41bi, таc0a1к и с по8d04599fверхноb964стными антигена38b8ми тромe810боцитов по8d04средствоa564м молекулярноb964й ми15c9микрии. Итал3113ьянские ученые воa564 главе с R. Scandellari по8d04казb05aали, чт0cafо зb05aаражение штаммами H. pylord41bi, экспрессирующими CagAaf80 (cytotoxin-associated gene A), мож16cfет быть п3d01ричиноb964й хронических8e7a с4f14лучаев ИТП6dcd. По данным провеebe2денноb964го ими исследо5f85вания, увc298еличение числа тромe810боцитов по8d04667fсле эрадикационноb964й терап1db1ии на38b8б76fbлюдалось у 43% пf8abациентов по8d04667fсле 6 мed52есяцев на38b8блюдения. Пац6db8иенты был57d5и сопо8d04ставимыми по8d04 всем7a30 осноb964вным клиническим п3d01ризна38b8кам, зb05aа ис6d32ключением одн50a0ого: сывоa564ро4091точные ан0cceтитела к CagAaf80 п3d01рисутствоa564вали у 83% пf8abациентов, о4091тветивших8e7a на38b8 те8c2dрапию, и только у 1d9c52,5% н0877е о4091тветивших8e7a (p=0,026). Авторы п3d01ришли к вывоa564ду, чт0cafо антибио4091тико4091терапия H. pyfa8dlori-инфек14c8ции мож16cfет п3d01ривоa564дить к исчезноb964вен5152ию иммунных перек6af3рестноb964 реагирующих8e7a а387dнтител и, следо5f85вательноb964, мож16cfет рассматриваться кf238ак путь терап1db1ии пf8abациентов с ИТП6dcdba48, особ92eb11cfенноb964 для15c0 тех лицfb9c, у ко4091торых в5df8ыявляются ан0cceтитела к CagAaf80 [10]. Впо8d04667fследствии, опb132ираясь на38b8 данныb1b2е, по8d04лучa308енные R. Scandellari и сfe4dоавт., а таc0a1кж584aе п3d01ринимая воa564 в6a09нимание то4091т факт, чт0cafо по8d04чти все CagAaf80-по8d04ложительные штаммы H. pyfa8dlori таc0a1кж584aе экспрессируют в5f4eакуоли0783зирующий токсин, группа исследо5f85ват5493елей воa564 главе с N. Figura предпо8d04ложили1da3 существоa564вание молекулярноb964й ми15c9микрии н0877еко4091торых тромбоцитарных пептидо5f85в с вакуоли0783зирующим цито4091токсиноb964м А H. pyfa8dlori. В частe571ноb964сти, компо8d044060н0877ент тромe810боцитов, связывающий до5f85мен рецептора 289 аминоb964кисло4091т для15c0 фактора фон24c9 Виллебранда (GP1b-тромбоцит), по8d04казb05aал определенноb964е структурноb964е сходствоa564 с VacA- H. pyfa8dlori [11]. M. Michel и сfe4dоавт. [12] таc0a1кж584aе исследо5f85вали гипо4091тезу молекулярноb964й ми15c9микрии и об92ebна38b8ружили1da3, чт0cafо тромa360боциты инфиc653цированных H. pyfa8dlori-пf8abациентов ИТП6dcdba48, об92eb4ad0ладающие спо8d04соб92ebноb964стью реагировать с GPII08fab/IIIa или1da3 GPfae6Ib, н0877е могут98c1 распabf5озна38b8вать антигены H. pyfa8dlori. С другой с40d4тороны, T. Takahashi и сfe4dоавт. [13] сооб92ebщили1da3, чт0cafо тромa360боциты пf8abациентов с ИТП6dcdba48, инфиc653цированных H. pylord41bi, «расebe9по8d04зна38b8вали» CagAaf80 п3d01ри реаe49fкции иммуноb964бло4091ттинга, а тромa360боциты пf8abациентов, инфиc653цированных H. pylord41bi, ноb964 без8b46 ИТП6dcdн0877ет.0454 Y. Bai и сfe4dоавт. и0783зучили1da3 пер5654екрестноb964е взb05aаимодействие моноb964клона38b8льноb964го ан0cceтитела про4091тив уреазы В хеликоб92ebактера с по8d04599fверхноb964стным гликопро4091теиноb964м тромe810боцитов GPII08fab/IIIa и предпо8d04ложили1da3, чт0cafо иммунный о4091твет на38b8 UreB мож16cfет участвоa564вать в патоген0877езе ИТП6dcd [14]. Все этиcb48 данныb1b2е свидет3c98ельствуют о том, чт0cafо перек6af3рестноb964 реагирующие ан0cceтитела про4091тив H. pyfa8dlori могут98c1 п3d01рисутствоa564вать у пf8abациентов с ИТП6dcdba48, ноb964 их8e7a патоген0877етическая ро8151ль до5f85 конца н0877е ясна38b8.

В качестве еще8286 одноb964го механи0783зма рассматривается то4091т факт, чт0cafо х647eроническая инфекция H. pyfa8dlori мож16cfет н0877еспецифически воa564здействоa564вать на38b8 иммунную системbc2fу хозяина38b8, стимулируя п3d01риоб92ebретенные иммунные о4091тветы чер8591ез вырабо4091тку Т- и В-ау8b0aтоа387dнтител. Япо8d04нские исследо5f85ватели S. Yamanishi и сfe4dоавт. [15] по8d04казb05aали, чт0cafо уреазb05aа H. pyfa8dlori спо8d04соб92ebна38b8 инfa8bициировать аутоиf391ммунные реаe49fкции путемbc2f активации В1-клf526еток, одна38b8ко это н0877е об92eb296aъясняет разfb8cвития специфичноb964го для15c0 гликопро4091теиноb964в тромe810боцитов п3d01ри ИТП6dcd аутоиммунноb964го о4091твета. Болееceec т2f39ого, в рабо4091те R. Pe3b3fllicano и сfe4dоавт. по8d04казb05aаноb964 о4091тсутствие ра61c1зличий в продукции н0877еспецифических8e7a ау8b0aтоа387dнтител (антинуклеарных, антимикросомальных, ант66a9игладкомышечных) п3d01ри ИТП6dcd у лиц с H. pyfa8dlori и без8b46 них8e7a [16].

M. Kuwana и сfe4dоавт. [17] предложили1da3 модель «патогенноb964й петл73a4и» (a «pathogenic loob903 model): по8d04явление аdaa3нтитромбоцитарных ау8b0aтоа387dнтител у боль8473ных ИТП6dcd. Речь идет3c98 о том, чт0cafо макрофаги ретикулоэндо4091телиальноb964й системbc2fы «зb05aахватывают» тромa360боциты чер8591ез Fcγ6f64-рецепторы и «п7ff9ередают» тромбоцитарные антигены (гликопро4091теиды) на38b8 Т-клетки (5cd7CD4+), ко4091торые в своa564ю очередь, будучи акти9d6cвированными, стимулируют В-клетки на38b8 вырабо4091тку аdaa3нтитромбоцитарных антит5fd2ел, связывающих8e7aся в реd3f9зультате с циb9dfркулирующими тромb5beбоцитами, темbc2f самым зb05aамыкая «патогенную петлю». Поb73aсле у8923спешноb964й эради1d7bкации H. pyfa8dlori антитромбоцитарные ан0cceтитела удаляются [18], следо5f85вательноb964, «патогенна38b8я петля» останоb964влена38b8. M. Kuwana и сfe4dоавт., проведя проспективноb964е исследо5f85вание, по8d04казb05aали по8d04выe0cbшенную фагоцитарную спо8d04соб92ebноb964сть и ни0783зк25baие уровни эксп9755рессии ингибирующего Fcγ6f64RIIB в циркулирующих8e7a моноb964цитах у пf8abациентов ИТП6dcdba48, инфиc653цированных H. pylord41bi, у H. pyfa8dlori-н0877егативных пf8abациентов по8d04до5f85бные и0783змен0877ения н0877е выявлены. В с4f14лучае у8923спешноb964й эради1d7bкации на38b8б76fbлюдалось по8d04давление фено4091типа активированноb964го моноb964цита, зb05aатемbc2f уменc01aьшался уровен5152ь аdaa3нтитромбоцитарных ау8b0aтоа387dнтител и воa564зрастало числf01fо тромe810боцитов. Таки9181м о3eabбразом, H. pyfa8dlori могут98c1 модулировать баланс Fc3ed8γ-рецепторов моноb964цитов/макрофагов в по8d04л7aaeьзу активации рецепторов Fcγ6f64 [17, 19].

Целый рядed77 рабо4091т демонстрирует по8d04пытки опр0ffeеделить особ92eb11cfенноb964сти ИТП6dcdba48, ассоциированноb964й с H. pylord41bi, сравнивая клинические данныb1b2е взрослых пf8abациентов с ИТП6dcd с инфе1091кцией H. pyfa8dlori или1da3 без8b46 нееceec. Пац6db8иенты с ИТП6dcdba48, иcf35нфицированные H. pylord41bi, был57d5и зна38b8чительноb964 старше, чеd220м н0877еиcf35нфицированные [20], ноb964 это мож16cfет об92ebъя5e91сняться темbc2f, чт0cafо распростран0877енноb964сть инфек14c8ции H. pyfa8dlori с воa564зрастом у1c71величивается среdce4ди на38b8селения в целом. Во мноb964гих8e7a других8e7a исследо5f85ваниях н0877е выявили1da3 существен5152ных ра61c1зличий в любых других8e7a демографических8e7a или1da3 клинaba0ических8e7a характеристиках, включая по8d04л3309, числf01fо тромe810боцитов или1da3 о4091твет на38b8 тер5577апию. В н0877ескольких8e7a исследо5f85ваниях об92ebна38b8ружены различия в ген0877етических8e7a факторах пf8abациентов с ИТП6dcd с H. pyfa8dlori или1da3 без8b46 них8e7a. Итал3113ьянские исследо5f85ватели D. Vene7692ri и сfe4dоавт. [21]bfce и0783зучали аллели HLA-2a0dDRB1 и DQB1 пf8abациентов с ИТП6dcd и об92ebна38b8ружили1da3, чт0cafо у H. pyfa8dlori-по8d04ложительных пf8abациентов был57d5и болееceec ни0783зк25baие часто4091ты DRB1*03 и болееceec высокие часто4091ты DRB1*11, DRB1*14 и DQB1*03 по8d04 сравн0877ению с H. pyfa8dlori-н0877егативными паци1868ентами. Одна38b8ко у япо8d04нских8e7a пf8abациентов с ИТП6dcd связи между951c инфе1091кцией H. pyfa8dlori и аллелями HLA-2a0dDRB1 или1da3 DQB1 н0877е выявленоb964, ноb964 об92ebна38b8руженоb964, чт0cafо по8d04лиморфи0783зм геноb964в в локусах для15c0 интерлейкина38b8-1β (ИЛ-1β) асс2df9оциировался с инфе1091кцией H. pyfa8dlori у пf8abациентов с ИТП6dcd в воa564зрасте до5f85 50 лет [17, 22]17e9. Различий в ур85beовнях ИЛ-2, -4 или1da3 -6 между951c паци1868ентами с ИТП6dcd с инфе1091кцией H. pyfa8dlori и без8b46 нееceec н0877е выявленоb964 [a9cc23]. Сывоa564ро4091точные уровни хемокиноb964в, кf238ак правило, регуcb53лируемые Т-клетками, был57d5и зна38b8чительноb964 выше у пf8abациентов с ИТП6dcd с инфе1091кцией H. pylord41bi, чеd220м у пf8abациентов без8b46 нееceec, одна38b8ко схожееceec по8d04вышение имc051ело место таc0a1кж584aе у лицfb9c, у ко4091торых была H. рylori-ассоциированна38b8я патология желудо5f85чноb964-кишечноb964го тракт108bа, ноb964 н0877е было09d8 ИТП6dcd [24]. Таки9181м о3eabбразом, к на38b8стоящему моa56bменту н0877е иден5687тифицированы демографические, клинические, ген0877етические или1da3 иммуноb964логические х913bарактеристики, уникальные для15c0 пf8abациентов с ИТП6dcdba48, инфиc653цированных H. pyfa8dlori. Вероятноb964, это связb05aаноb964 с темbc2f, чт0cafо е2f8eсть по8d04 мен0568ьшей мереde67 две о4091тдельные п5f36одгруппы пf8abациентов с ИТП6dcdba48, инфиc653цированных H. pyfa8dlori: пf8abациентов с вторичноb964й ИТП6dcdba48, п3d01ричиноb964й ко4091торой служит H. pylord41bi, в этf2daом с4f14лучае данныb1b2е пациенты реаfc31гируют на38b8 эрадикационную те8c2dрапию, а таc0a1кж584aе с первичноb964й ИТП6dcd и «случайноb964й» сопу8d17тствующей инфе1091кцией H. pyfa8dlori.

Факторы, прогноb964зирующие по8d04ложительноb964е влияние эрадикационноb964й терап1db1ии на38b8 течение ИТП6dcdba48, а именн60d5о на38b8 воa564зрастание числа тромe810боцитов, до5f85статочноb964 широко исследо5f85ваны. Наиболееceec часто вcfd0ыявляемый благоп3d01риятный предиктор – болееceec коро4091ткий ана38b8мн0877ез ИТП6dcd [20, 25, 26], ноb964 в других8e7a исследо5f85ваниях этой4a53 связи н0877е на38b8ходят [27–29]. Неко4091торые исследо5f85ватели сооб92ebщают о зна38b8чительноb964м по8d04ложительноb964м эффекте эради1d7bкации H. pyfa8dlori у пf8abациентов с легко3310й ТП6dcdba48, ноb964 у пf8abациентов с тяжc161елой ТП6dcd был о4091тмечен слабый о4091твет на38b8 эради04c5кацию [30]. Тa198акие клинические х913bарактеристики, кf238ак воa564зраст менееceec 65 лет п3d01ри диагноb964стике ИТП6dcd [25], болееceec высокий исходный уровен5152ь тромe810боцитов [25], о4091тсутствие предшествоa564вавшей терап1db1ии корc97dтикостероидами [27], о4091тсутствие сопу8d17тствующей терап1db1ии корc97dтикостероидами [31,f9f6 32] и о4091тсутствие предшествоa564вавшей терап1db1ии для15c0 ИТП6dcd [25], таc0a1кж584aе рассa1ccматриваются кf238ак факт6e1aоры, прогноb964зирующие по8d04ложительную «859dреакцию» тромe810боцитов на38b8 лечеcecdние, одна38b8ко свd000едения об92eb их8e7a до5f85стоверноb964сти еще8286 болееceec про4091тивоa564речивы. В н0877ескольких8e7a исследо5f85ваниях и0783зуcdf5чалась ген0877етическая предраспо8d04ложенноb964сть к реаe49fкции тромe810боцитов на38b8 антих8e7aеликоб92ebактерную т45ebерапию; в частe571ноb964сти, по8d04казb05aана38b8 ассоц9cb5иация между951c гапло4091типами HL5161A-DQB1*03 и болееceec вы4e08сокой вероятноb964стью по8d04ложительноb964го о4091твета тромe810боцитов [21]bfce. Устаноb964вленоb964, чт0cafо одиноb964чные нуклео4091тидные по8d04лиморфи0783змы в гена38b8х фактора н0877екрозb05aа оп25c5ухоли β и и08d5нгибитора Fcγ6f64-рецептора IIВ (Fcγ6f64RIIB) по8d04лезны для15c0 прогноb964зирования реаe49fкции ТП6dcd на38b8 эрадикационную т45ebерапию [32,d221 33]. Обна38b8руженоb964, чт0cafо на38b8личf761ие антитромбоцитарноb964 с79c5пецифичных анти-GPIb ау8b0aтоа387dнтител пред3070сказывает устойчивоa564сть к эрадикационноb964й терап1db1ии H. pyfa8dlori [17]. Про4091тивоa564речивы свd000едения о влиянии а387dнтител к CagAaf80 на38b8 прогноb964з по8d04вышения ур85beовня тромe810боцитов: исследо5f85вание, проведенноb964е в Италии, по8d04казb05aало, чт0cafо пациенты с ИТП6dcd и ан0cceтителами к CagAaf80 чаdab8ще, чеd220м пациенты без8b46 них8e7a, по8d04ложительноb964 реаfc31гируют на38b8 эрадикационную т45ebерапию [10], ноb964 исследо5f85вание, проведенноb964е в Япо8d04нfb49ии, этого на38b8блюдения н0877е по8d04дтвердило [26]. R. Sato и сfe4dоавт. [34] прои0783звели оценкf97bу по4091тенциальноb964й связи о4091твета тромe810боцитов на38b8 эради04c5кацию H. pyfa8dlori с данными фиброэзофагогастродуоденоb964скопии и результатами гистологического исследо5f85вания биоптатов желудка: выраженноb964е воa564спаление и п3d01ризна38b8ки атрофии в т5493еле желудка расцен0877ены кf238ак предикторы благоп3d01риятноb964го резу1a7fльтата. Таки9181м о3eabбразом, и ген0877етический фон24c9, и бактериальные факт6e1aоры, регу11b7лирующие уровен5152ь воa564спалительноb964го о4091твета на38b8 инфекцию H. pylord41bi, могут98c1 испо8d04л8317ьзоваться в целях прогноb964зирования у8923спешноb964сти эрадикационноb964й терап1db1ии для15c0 лечен0363ия ТП6dcd.

Несмо4091тря на38b8 внушающие оптими0783зм данныb1b2е исследо5f85ваний, рядed77 уч0cdeеных сомн0877еваются в на38b85dc7личии п3d01ричинноb964-следствен5152ноb964й связи между951c ИТП6dcd и инфе1091кцией H. pylord41bi, и, соо4091тветствен5152ноb964, влиянии эрадикационноb964й терап1db1ии на38b8 числf01fо тромe810боцитов. Та35c5к, ре3365зультаты рабо4091ты, проведенноb964й A.D.d201 Samson и сfe4dоавт. [35], говоa564рят об92eb о4091тсутствии существен5152ных ра61c1зличий между951c H. pyfa8dlori-по8d04зитивными и H. pyfa8dlori-н0877егативными паци1868ентами в о4091тноb964шении числа тромe810боцитов. Исследо5f85ватели и0783з Малайзии [36]8037 сооб92ebщили1da3 о ни0783зк8fd6ой распростран0877енноb964сти инфек14c8ции H. pyfa8dlori у пf8abациентов с ИТП6dcd и о4091тсутствии кf238акого-либо зна38b8чительноb964го эффекта эради1d7bкации H. pyfa8dlori на38b8 числf01fо тромe810боцитов.

ТП6dcd является распростран0877енным гемат3418ологическим расстройствоa564м у пf8abациентов с хроническим зb05aаболеванием печен84d2и [2, 37]cf47. Распростран0877енноb964сть ТП6dcd варьc14cируется в зb05aависимости о4091т рядed77а фактc7e4оров, таc0a1ких8e7a кf238ак по8d04пуляция пf8abациентов и степень тf877яжести осноb964вноb964го зb05aаболевания пc323ечени, а степень ТП6dcd служит ранним прогноb964стическим маркером (индекс APR2c18I – Aspartate-aminotransferase-to-Platelet Ratio5e9e Index), по8d04звоa564ляющим де1a93лать предва49b4рительную оценкf97bу по8d04 воa564просу на38b8личия выраженноb964го фиброзb05aа пc323ечени, н0877е п3d01рибегая к би38a4опсии [38]. Встречаемость ТП6dcd среdce4ди пf8abациентов с циррозом печен84d2и до5f85стигает 80% [39].

Ген0877ез ТП6dcd п3d01ри зb05aаболеваниях печен84d2и му72a7льтифакториален. Патофи0783зиология ТП6dcd п3d01ри хроническом зb05aаболевании печен84d2и уже давноb964 [40]8b56 связb05aана38b8 с гипо4091тезой гиперсплени0783зма, когда по8d04ртальна38b8я гипертензия вызывает об92ebъедин0877ение и секвестрование всехba88 корпускулярных элементов кр4c00ови, преимуществен5152ноb964 тромe810боцитов, в расширенноb964й и перегруженноb964й селезенке. Пересадка печен84d2и ноb964рмали0783зует ТП6dcd и уменьшает гиперсплени0783зм [41].

Нарушение об92ebразования тромe810боцитов п3d01ри зb05aаболеваниях печен84d2и таc0a1кж584aе связb05aаноb964 со снижением актив6269ноb964сти и ур85beовня тромбопо8d04этиcb48на38b8 – осноb964вноb964го цитокина38b8, продуцирующегося печенью и оказывающего воa564здействие на38b8 все стадии диффе039cренцировки мегакариоцитов и синтезb05aа тромe810боцитов.

Помимо влияния на38b8 гемопо8d04этиcb48ческие клетки существует предпо8d04ложение о связывании тромбопо8d04этиcb48на38b8 н0877епо8d04средствен5152ноb964 с циb9dfркулирующими в сосудистом рус6ee2ле тромb5beбоцитами, чт0cafо п3d01ривоa564дит к по8d04вышению их8e7a функциона38b8льноb964й актив6269ноb964сти [696742]. Сниже1efcние тромбопо8d04этиcb48нсинтетической функц2938ии печен84d2и п3d01ривоa564дит к уменьшению тромбопо8d04эзb05aа в костноb964м мозгеe08b и, следо5f85вательноb964, к ТП6dcd в периферической кр4c00ови. Восстаноb964вление адекватноb964й тромбопо8d04этиcb48нноb964й продукции по8d04667fсле транс7f43плантации печен84d2и п3d01ривоa564дит к скорейшему воa564сстаноb964влению прои0783звоa564дства тромe810боцитов [43].

Подавление об92ebразования тромe810боцитов в костноb964м мозгеe08b мож16cfет быть вызваноb964 алкоголем, одним и0783з частых этиcb48ологических8e7a фактc7e4оров зb05aаболевания печен84d2и. Алкоголь-индуцированна38b8я ТП6dcd об92ebусловлена38b8 прямed92ым токсическим эффектом а0c19лкоголя на38b8 мегакариоциты, чт0cafо п3d01ривоa564дит к сн2d39ижению прои0783звоa564дства, времени выжив8050ания и функц2938ии тромe810боцитов [44, 45]. Ряд8da7 л6503екарствен5152ных средств, испо8d04eae5льзуемых в терап1db1ии зb05aаболеваний печен84d2изb05aатиоп3d01рин, β32f3-лактамные антибио4091тики и фторхиноb964лоны, интерферон), по4091тенциальноb964 могут98c1 вызывать лекарствен5152ноb964-индуцированную ТП6dcdba48, оказывая кf238ак пряce2bмое миелосупрессивноb964е действие, таc0a1к и иммуноb964опо8d04средо5f85ванноb964е разbe9fрушение тромe810боцитов. До н0877едавн0877его времени схемы лечен0363ия пf8abациентов с HCV (Hepatitis C Vir895eus) включали интерферон, ч268fастым поб92ebочным эффектом ко4091торого является до5f85зозb05aависимая ТП6dcdba48, интерферон-индуцированна38b8я миело4091токсичноb964сть и цитопения станоb964вили1da3сь ча1eafстой п3d01ричиноb964й прекращения терап1db1ии [2, 46].

Еще одним до5f85казb05aанным патоген0877етическим механи0783змом разfb8cвития ТП6dcd являются аутоиf391ммунные на38b8рушения. Среди пf8abациентов с хроническими зb05aаболеваниями печен84d2и различноb964й этиcb48ологии до5f85 64% и6dbaмеют антитромбоцитарные анти68efтела, ко4091торые в осноb964вноb964м на38b8правлены про4091тив комплекса гликопро4091теина38b8 IIb-IX [47]. Наиболееceec часто иммуноb964по8d04средо5f85ванна38b8я ТП6dcd встречается п3d01ри HCV1be8, бактериальных и л6503екарствен5152ных по8d04d2d4ражениях печен84d2и. А4913утоиммунные зb05aаболевания печен84d2и (5402аутоиммунный гепатит и пе4d33рвичный били1da3арный холангит – ПБХ1fff) часто ассоe73aциируются с другими ау100cтоиммунными состояниями. Около 50% пf8abациентов с ПБХ1fff страдают по8d04 мен0568ьшей мереde67 одним до5f85по8d04лнительным аутоиммунным зb05aаболеванием, ко4091торое мож16cfет включать ИТП6dcd [48].

Неко4091торые этиcb48ологические факторы по8d04d2d4ражения печен84d2и и6dbaмеют соб92ebствен5152ные механи0783змы, влияющие на38b8 уровен5152ь тромe810боцитов. Та35c5к, было09d8 по8d04казb05aаноb964, чт0cafо HCV-инфекция мож16cfет п3d01ривоa564дить к по8d04явлению ТП6dcd у паци1868ента до5f85 по8d04явления стадии циррозb05aа и гиперсплени0783зма. Болееceec 20 лет на38b8зb05aад по8d04явили1da3сь рабо4091ты, свидет3c98ельствующие об92eb ассоциации HCV и ТП6dcd [49–53f101]. До 30% пf8abациентов с ИТП6dcd без8b46 п3d01ризна38b8ков прогрессирующего зb05aаболевания печен84d2и серопо8d04зитивные по8d04 HCV [52]. Хр4705оническая инфекция HCV мож16cfет п3d01ривоa564дить к ТП6dcd с по8d04мощью разли5c50чных механe4a0и0783змов [53], оди39afн и0783з ко4091торых – пряce2bмое по8d04давление костноb964мозговоa564го кровe8afетвоa564рения [54]. Пац6db8иенты с HCV демо95bbнстрируют депрессию тромe810боцитов дfdceаже в о4091тсутствие спленоb964мегалии [55] и ноb964рмализb05aации ур85beовня тромe810боцитов по8d04667fсле у8923спешноb964го лечен0363ия инфек14c8ции [56]. Известноb964, чт0cafо х647eроническая HCV-инфекция связb05aана38b8 с мноb964жествоa564м ауfbceтоиммунных на38b8рушений, около 40% пf8abациентов с HCV-инфе1091кцией и6dbaмеют по8d04 мен0568ьшей мереde67 одноb964 иммуноb964опо8d04средо5f85ванноb964е вн0877епеченоb964чноb964е проявление в течение их8e7a боле8241зни [57, 58]. Сниже1efcние ур85beовня тромe810боцитов п3d01ри HCV коррелирует с тяже2f8eстью зb05aаболевания и сопровоa564ждается увc298еличением тиbdc9тров аdaa3нтитромбоцитарных Ig [49,ebd2 55]. Кроме т2f39ого, HCV мож16cfет на38b8прямую взb05aаимодействоa564вать с тр9eb3омбоцитами для15c0 связывания мембdeb1ран тромe810боцитов чер8591ез мноb964жествен5152ные рецепторы клеточноb964й по8d04верхноb964сти, чт0cafо в кон0877ечноb964м итоге п3d01ривоa564дит к фагоцитозу тромe810боцитов с а387dнтителом и ускоренноb964му разрушению тромe810боцитов ретикулоэндо4091телиальноb964й системbc2fой [59].

Связывание HCV с тр9eb3омбоцитами таc0a1кж584aе мож16cfет индуцировать об92ebразование антигеноb964в на38b8 по8d04верхноb964сти тромe810боцитов или1da3 и0783зменять своa564йства гликопродеидноb964й мембdeb1раны тромe810боцитов, чт0cafо спо8d04соб92ebствует форми0c69рованию ау8b0aтоа387dнтител, таc0a1ких8e7a кf238ак GPII08fab/IIIa, и по8d04667fследующему разви13f8тию ТП6dcd [681bf0]. Након0877ец, HCV тесноb964 связb05aан с криоглоб92ebулин0877емией, а криоглоб92ebулины могут98c1 играd277ть ро8151ль в формировании иммунных ко5aa4мплексов и развитии ТП6dcd [61].

Заключение

ТП6dcd пff6eредставляет соб92ebой сложноb964е и мноb964гофакторноb964е явление, н0877ередко встречающееceecся в п7640рактике врача-гастроэнтеролога. Глубокое по8d04нимание патофи0783зиологии ТП6dcd в зb05aависимости о4091т п3d01ричины ееceec воa564зникноb964вен5152ия имееceecт решающееceec зна38b8чение п3d01ри выборе стратегий лечен0363ия. Информированноb964сть специалистов о механи0783змах разfb8cвития ТП6dcd п3d01ри зb05aаболеваниях пищеварительноb964й системbc2fы будет спо8d04соб92ebствоa564вать по8d04вышению у8923спешноb964сти терап1db1ии.

Список литературы

1. Provan D., Stasi R., Newland A.S., Blanchette V.S., Bolton-Maggs P., Bussel J.B., et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115(2):168–86.

2. Бакулин И.Г., Шарабанов А.С., Моляренко Е.В., Яковлева Е.В. Тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;5:52–60.

3. George J.N. Platelets. Lancet. 2000;355:1531–39.

4. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной иммунной тромбоцитопении) у взрослых. М., 2016. 55 с.

5. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. М., 2006. 223 с.

6. Gasbarrini A., Franceschi F., Tartaglione R., Landolfi R., Pola P., Gasbarrini G. Regression of autoimmune thrombocytopenia after eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1998;352:878.

7. Ko G.H., Part H.B., Shin M.K., et al. Monoclonal antibodies against Helicobacter pylori cross-react with human tissue. Helicobacter. 1997;4:210–15.

8. Nagachima R., Maeda K., Yuda F., Kudo K., Saitoh M.,Takahashi T. Helicobacter pylori antigen in the glomeruli of patients with membranous nephropathy. Virchows Arch. 1997;431:235–39.

9. Machet L., Vaillant L., Machet M.C., Buchler M., Lorette G. Schonlein-Henoch purpura associated with gastric Helicobacter pylori infection. Dermatology. 1997;194:86.

10. Scandellari R., Allemand E., Vettore S., Plebani M., Randi M.L., Fabris F. Platelet response to Helicobacter pylori eradication therapy in adult chronic idiopathic thrombocytopenic purpura seems to be related to the presence of anticytotoxin-associated gene A antibodies. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2009;20:108–13.

11. Figura N., Franceschi F., Santucci A., Bernardini G., Gasbarrini G., Gasbarrini A. Extragastric Manifestations of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter. 2010;15(1):60–8.

12. Michel M., Khellaf M., Desforges L., Lee K., Schaeffer A., Godeau B., Bierling P.. Autoimmune thrombocytopenic Purpura and Helicobacter pylori infection. Arch. Intern. Med. 2002;162:1033–36.

13. Takahashi T., Yujiri T., Shinohara K., Inoue Y., Sato Y., Fujii Y., Okubo M., Zaitsu Y., Ariyoshi K., Nakamura Y., et al. Molecular mimicry by Helicobacter pylori CagA protein may be involved in the pathogenesis of H. pylori-associated chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Br. J. Haematol. 2004;124:91–6.

14. Bai Y., Wang Z., Bai X., Yu Z., Cao L., Zhang W., et al. Cross-reaction of antibody against Helicobacter pyloriurease B with platelet glycoprotein IIIa and its significance in the pathogenesis of immune thrombocytopenic purpura. Int. J. Hematol. 2009;89:142–49.

15. Yamanishi S., Iizumi T., Watanabe E., Shimizu M., Kamiya S., Nagata K., Kumagai Y., Fukunaga Y., Takahashi H. Implications for induction of autoimmunity via activation of B-1 cells by Helicobacter pylori urease. Infect. Immun. 2006;74:248–56.

16. Pellicano R., Touscoz G.A., Smedile A., Berrutti M., Saracco G., Repici A., Ponzetto A., Rizzetto M. Prevalence of non-organ-specific autoantibodies in patients suffering from duodenal ulcer with and without Helicobacter pylori infection. Dig. Dis. Sci. 2004;49:395–98.

17. Kuwana M. Helicobacter pylori-associated immune thrombocytopenia: clinical features and pathogenic mechanisms. World J. Gastroenterol. 2014;20:714–23.

18. Asahi A., Kuwana M., Suzuki H., Hibi T., Kawakami Y., Ikeda Y. Effects of a Helicobacter pylori eradication regimen on anti-platelet autoantibody response in infected and uninfected patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Haematologica. 2006;91:1436–37.

19. Wu Z., Zhou J., Prsoon P., Wei X., Liu X., Peng B. Low expression of FCGRIIB in macrophages of immune thrombocytopenia-affected individuals. Int. J. Hematol. 2012;96:588–93.

20. Fujimura K. Kuwana M., Kurata Y., Imamura M., Harada H., Sakamaki H., Teramura M., Koda K., Nomura S., Sugihara S., et al. Is eradication therapy useful as the first line of treatment in Helicobacter pylori-positive idiopathic thrombocytopenic purpura? Analysis of 207 eradicated chronic ITP cases in Japan. Int. J. Hematol. 2005;81:162–68.

21. Veneri D., De Matteis G., Solero P., Federici F., Zanuso C., Guizzardi E., Arena S., Gaio M., Pontiero P., Ricetti M.M., et al. Analysis of B- and T-cell clonality and HLA class II alleles in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: correlation with Helicobacter pylori infection and response to eradication treatment. Platelets. 2005;16:307–11.

22. Satoh T., Pandey J.P., Okazaki Y., Asahi A., Kawakami Y., Ikeda Y., Kuwana M. Single nucleotide polymorphism of interleukin-1beta associated with Helicobacter pylori infection in immune thrombocytopenic purpura. Tissue Antigens. 2009;73:353–57.

23. Hashino S., Mori A., Suzuki S., Izumiyama K., Kahata K., Yonezumi M., Chiba K., Kondo T., Ota S., Toyashima N., et al. Platelet recovery in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura after eradication of Helicobacter pylori. Int. J. Hematol. 2003;77:188–91.

24. Nomura S., Inami N., Kanazawa S. The effects of Helicobacter pylori eradication on chemokine production in patients with immune thrombocytopenic purpura. Eur. J. Haematol. 2004;72:304–5.

25. Stasi R., Rossi Z., Stipa E., Amadori S., Newland A.C., Provan D. Helicobacter pylori eradication in the management of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Am. J. Med. 2005;118:414–419.

26. Kodama M., Kitadai Y., Ito M., Kai H., Masuda H., Tanaka S., Yoshihara M., Fujimura K., Chayama K.. Immune response to CagA protein is associated with improved platelet count after Helicobacter pylori eradication in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Helicobacter. 2007;12:36–42.

27. Ando K., Shimamoto T., Tauchi T., Ito Y., Kuriyama Y., Gotoh A., Miyazawa K., Kimura Y., Kawai T., Ohyashiki K. Can eradication therapy for Helicobacter pylori really improve the thrombocytopenia in idiopathic thrombocytopenic purpura? Our experience and a literature review. Int. J. Hematol. 2003;77:239–44.

28. Inaba T., Mizuno M., Take S., Suwaki K., Honda T., Kawai K., Fujita M., Tamura T., Yokota K., Oguma K., et al. Eradication of Helicobacter pylori increases platelet count in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura in Japan. Eur. J. Clin. Invest. 2005;35:214–19.

29. Emilia G., Luppi M., Zucchini P., Morselli M., Potenza L., Forghieri F., Volzone F., Jovic G., Leonardi G., Donelli A., et al. Helicobacter pylori infection and chronic immune thrombocytopenic purpura: long-term results of bacterium eradication and association with bacterium virulence profiles. Blood. 2007;110:3833–41.

30. Payandeh M., Raeisi D., Sohrabi N., Zare M.E., Kansestani A.N., Keshavarz N., Gholami S., Hashemian A.H. Poor platelet count response to Helicobacter pylori eradication in patients with severe idiopathic thrombocytopenic purpura. Int. J. Hematol. Oncol. Stem. Cell. Res. 2013;7:9–14.

31. Sato R., Murakami K., Watanabe K., Okimoto T., Miyajima H., Ogata M., Ohtsuka E., Kodama M., Saburi Y., Fujioka T., et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet recovery in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Arch. Intern. Med. 2004;164:1904–907.

32. Suzuki T., Matsushima M., Shirakura K., Koike J., Masui A., Takagi A., Shirasugi Y., Ogawa Y., Shirai T., Mine T. Association of inflammatory cytokine gene polymorphisms with platelet recovery in idiopathic thrombocytopenic purpura patients after the eradication of Helicobacter pylori. Digestion. 2008;77:73–8.

33. Satoh T., Miyazaki K., Shimohira A., Amano N., Okazaki Y., Nishimoto T., Akahoshi T., Munekata S., Kanoh Y., Ikeda Y., et al. Fcγ receptor IIB gene polymorphism in adult Japanese patients with primary immune thrombocytopenia. Blood. 2013;122:1991–92.

34. Sato R., Murakami K., Okimoto T., Watanabe K., Kodama M., Fujioka T. Development of corpus atrophic gastritis may be associated with Helicobacter pylori-related idiopathic thrombocytopenic purpura. J. Gastroenterol. 2011;46:991–97.

35. Samson A.D., Schipperus M.R., Langers A.M., Dekkers O.M. Helicobacter pylori infection is not correlated with subclinical thrombocytopenia: A cross-sectional study. Platelets. 2014;25:221–23.

36. Gan G.G., Norfaizal A.L., Bee P.C., Chin E.F., Habibah A.H., Goh K.L. Helicobacter pylori infection in chronic immune thrombocytopenic purpura patients in Malaysia. Med. J. Malaysia. 2013;68:231–33.

37. Peck-Radosavljevic, M. Thrombocytopenia in chronic liver disease. Liver International. 2017;37:778–93.

38. Wai C.-T., Greenson J.K., Fontana R.J., Kalbfleisch J.D., Marrero J.A., Conjeevaram H.S., Lok A.S.-F. A Simple Noninvasive Index Can Predict Both Significant Fibrosis and Cirrhosis in Patients With Chronic Hepatitis C. Hepatology. 2003;2(38):518–36.

39. Qamar A.A., Grace N.D., Groszmann R.J., et al. Incidence, prevalence, and clinical significance of abnormal hematologic indices in compensated cirrhosis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009;7:689–95.

40. Aster R.H. Pooling of platelets in the spleen: role in the pathogenesis of “hypersplenic” thrombocytopenia. J. Clin. Invest. 1966;45:645–57.

41. Borel Rinkes I.H., Van der Hoop A.G., Hesselink E.J., et al. Does auxiliary heterotopic liver transplantation reverse hypersplenism and portal hypertension? Gastroenterology. 1991;100:1126–28.

42. Бакулин И.Г., Пузин С.Н., Сандлер Ю.Г. и др. Медико-социальное значение тромбоцитопении у больных хроническими заболеваниями печени. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2011;2:73–80.

43. Mitchell O., Feldman D.M., Diakow M., Sigal S.H. The pathophysiology of thrombocytopenia in chronic liver disease. Hepatic Medicine: Evidence and Research. 2016;8:39–50.

44. Lindenbaum J., Lieber C.S. Hematologic effects of alcohol in man in the absence of nutritional deficiency. N. Engl. J. Med. 1969;281(7):333–38.

45. Ballard H.S. Hematological complications of alcoholism. Alcohol. Clin. Exp. Res. 1989;13:706–20.

46. Yamane A., Nakamura T., Suzuki H., et al. Interferon-alpha 2b-induced thrombocytopenia is caused by inhibition of platelet production but not proliferation and endomitosis in human megakaryocytes. Blood. 2008;112(3):542–50.

47. Pereira J., Accatino L., Alfaro J., et al. Platelet autoantibodies in patients with chronic liver disease. Am. J. Hematol. 1995;50(3):173–78.

48. Bassendine M.F., Collins J.D., Stephenson J., et al. Platelet associated immunoglobulins in primary biliary cirrhosis: a cause of thrombocytopenia? Gut. 1985;26(10):1074–79.

49. Nagamine T., Ohtuka T., Takehara K., et al. Thrombocytopenia associated with hepatitis C viral infection. J. Hepatol. 1996;24(2):135–40.

50. Pivetti S., Novarino A., Merico F., Bertero T., Brunetto M.R., Bonino F., Caligaris-Cappio F. High prevalence of autoimmune phenomena in hepatitis C virus antibody positive patients with lymphoproliferative and connective disorders. Br. J. Haematol.1996;95:204–11.

51. Pollock J.L. Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection. Ann. Int. Med.1996;125:345.

52. Pawlotsky J.M., Bouvier M., Fromont P., et al. Hepatitis C virus infection and autoimmune thrombocytopenic purpura. J. Hepatol. 1995;23(6):635–39.

53. Weksler B.B. Review article: the pathophysiology of thrombocytopenia in hepatitis C virus infection and chronic liver disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007;26(Suppl. 1):13–9.

54. Wang C.S., Yao W.J., Wang S.T., et al. Strong association of hepatitis C virus (HCV) infection and thrombocytopenia: implications from a survey of a community with hyperendemic HCV infection. Clin. Infect. Dis. 2004;39(6):790–96.

55. Bordin G., Ballare M., Zigrossi P., et al. A laboratory and thrombokinetic study of HCV-associated thrombocytopenia: a direct role of HCV in bone marrow exhaustion? Clin. Exp. Rheumatol. 1995;13(Suppl. 13):39–43.

56. Garcia-Suarez J., Burgaleta C., Hernanz N., et al. HCV-associated thrombocytopenia: clinical characteristics and platelet response after recombinant alpha2b-interferon therapy. Br. J. Haematol. 2000;110(1):98–103.

57. Mayo M.J. Extrahepatic manifestations of hepatitis C infection. Am. J. Med. Sci. 2003;325(3):135–48.

58. Ramos-Casals М., Zignego А., Ferri С., et al. Evidence-based recommendations on the management of extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. J. Hepatology. 2017;66:1282–99.

59. Hamaia S., Li C., Allain J.P. The dynamics of hepatitis C virus binding to platelets and 2 mononuclear cell lines. Blood. 2001;98(8):2293–300.

60. Panzer S., Seel E. Is there an increased frequency of autoimmune thrombocytopenia in hepatitis C infection? A review. Wien. Med. Wochenschr. 2003;153(19–20):417–20.

61. Misiani R., Bellavita P., Fenili D., et al. Hepatitis C virus infection in patients with essential mixed cryoglobulinemia. Ann. Intern. Med. 1992;117(7):573–77.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Л.Н. Белоусова – к.м.н., кафедра пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург; e-mail: liya-belousova@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь