Вторичная профилактика ишемической болезни сердца и ингибиторы PCSK9

Аннотация. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на протяжении многих лет является основной причиной смертности населения во всем мире. Длительное время ведущим методом вторичной профилактики гиперхолестеринемии служило применение ингибиторов синтеза холестерина в печени – статинов. Однако только 70% пациентов достигали целевого уровня атерогенных липидов на фоне их приема, поэтому долгие годы проводился поиск новых более эффективных гиполипидемических препаратов. В 2015 г. впервые были одобрены для клинического применения ингибиторы плазменного белка PCSK9, применение которых позволяет достичь целевой уровень липидных показателей более чем у 90% пациентов

По последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире более 17 млн человек умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. В России в 2019 г. смертность от болезней системы кровообращения составила 633 человек на 100 тыс. населения [2]. Среди них особого внимания заслуживает ишемическая болезнь сердца (ИБС): несмотря на значительный прогресс в контроле факторов риска и лечения, включая широкое распространение современных инвазивных методов коррекции заболевания, она остается одной из ведущих кардиоваскулярных причин смертности в экономически развитых странах.

Ведущим фактором риска развития ИБС выступает атеросклероз коронарных артерий (рис. 1), борьба с которым ведется на протяжении многих лет. После открытия ингибиторов синтеза холестерина в 1978 г. смертность от ИБС и иных ССЗ снизилась более чем в 5 раз [3].

ИБС И ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ: ПРОБЛЕМЫ И ИННОВАЦИИ

Несмотря на значительный рост использования инвазивных методов лечения (чрескожные вмешательства, аортокоронарное шунтирование), фармакотерапия сохраняет ведущую позицию во вторичной профилактике пациентов с хронической ИБС [4]. Последние данные проведенных клинических исследований говорят о том, что применение медикаментозной терапии у пациентов, перенесших инвазивное лечение ИБС, сопровож­дается выраженным снижением смертности и частоты развития отсроченных осложнений [5, 6]. Например, в 2018 г. были получены результаты клинического исследования ORBITA, согласно которым у больных со значимым атеросклерозом коронарной артерии выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) без последующей медикаментозной поддержки не приводит к улучшению качества жизни по сравнению с пациентами, которым подобрана корректная лекарственная терапия без эндоваскулярного вмешательства [7].

Основой медикаментозного лечения ИБС служит гиполипидемическая терапия. Общий холестерин (ОХС) и его атерогенная фракция – холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – самые значимые показатели липидного обмена, являющиеся ключевыми факторами риска развития ССЗ [8]. Долгое время основным методом вторичной профилактики гиперхолестеринемии было применение ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы (статинов) и ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике эзетемиба. Однако, как было показано в клинических исследованиях, на фоне приема высоких доз этих препаратов только 70% пациентов достигали целевого уровня ХС ЛПНП [9], а в реальной клинической практике этот показатель был еще ниже: не более чем 21% больных [10].

В 2013–2014 гг. было проведено масштабное исследование АРГО с целью изучить уровни ОХС у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в реальной клинической практике и оценить соответствие ведения таких больных действующим клиническим рекомендациям по лечению дислипидемий [11]. В исследование были включены пациенты в возрасте 30 лет и старше, обратившиеся на прием к терапевтам и кардиологам городских поликлиник в период с октября 2013 г. по июль 2014 г. Каждый пациент заполнял анкету. Определение уровня ОХС выполнялось без специальной подготовки при помощи портативного анализатора крови, позволяющего в течение нескольких минут определить уровень ОХС [12]. После обработки 38 400 анкет в окончательный анализ были включены 18 273 пациента (58,9% женщин и 41,1% мужчин). Гиперхолестеринемия была установлена у 78,9% мужчин и 81,3% женщин. Во всех субъектах России уровень ОХС был существенно выше целевого и колебался от 5,82 до 6,10 ммоль/л, при этом гиполипидемическая терапия была назначена всего лишь половине пациентов. Среди пациентов, принимавших симвастатин, уровень общего холестерина >5 ммоль/л был выявлен в 84,7% случаев, аторвастатин – в 75,2%, розувастатин – в 59%. Пациенты очень высокого сердечно-сосудистого риска достигали целевого уровня ОХС лишь в 2,04–7,38% случаев. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что, несмотря на доступность информации для врачей и пациентов, ситуация с диагностикой и лечением дислипидемий в реальной клинической практике далека от идеальной.

Отдельно следует отметить высокую распространенность гиперхолестринемии не только среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и в общей популяции. По данным проведенного в США исследования Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (n=6814; средний возраст от 45 до 84 лет, без хронических ССЗ), повышение уровня ОХС было обнаружено у 29,3% лиц, из которых 54% сообщили о постоянном приеме статинов [13]. В Китае при обследовании 11 953 пациентов в рамках национального исследования National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III нарушение липидного обмена было выявлено в 16,4% случаев, а один из типов дислипидемий имели 36,9% лиц обследованной популяции [14]. В 2006 г. в Испании в рамках исследования HISPALIPID Study (n=8256; 52,4% женщин; средний возраст 62,4±12,4 лет) повышение уровня атерогенных липидов было обнаружено в 24,3% случаях [15]. Там же через 7 лет среди п...

А.А. Кузнецов, Г.С. Маль