Вторичная профилактика тромбоза глубоких вен: современные подходы, эффективность и безопасность

Обоснование: Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – одно из наиболее значимых сосудистых заболеваний, часто осложняющееся тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Высокий риск рецидива ТГВ требует проведения длительной вторичной профилактики, что диктует необходимость выбора оптимальной антикоагулянтной терапии и постоянной оценки баланса между эффективностью и безопасностью.
Цель работы: Провести обзор современных стратегий вторичной профилактики ТГВ, оценить риски и преимущества пролонгированной антикоагулянтной терапии с акцентом на роль новых прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), в частности ривароксабана и его генерика Ксилтесс.
Результаты: Проведен аналитический обзор текущих международных и отечественных клинических рекомендаций, а также ключевых проспективных исследований по вторичной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Наибольшую эффективность в предотвращении рецидивов ТГВ и иных ВТЭО показала пролонгированная терапия ПОАК. Идиопатический ТГВ, тромбофилия, проксимальная локализация и сопутствующая онкология требуют индивидуализированного подхода к длительности терапии. Дженерический препарат ривароксабана Ксилтесс отличается полной биоэквивалентностью оригиналу, европейским качеством и улучшенной доступностью для пациентов.
Заключение: Продленная вторичная профилактика ТГВ с использованием современных ПОАК позволяет достичь оптимального баланса пользы и безопасности, снижая риск рецидивов и улучшая отдаленные клинические исходы у большинства категорий пациентов.

Введение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – тяжелое сосудистое заболевание, часто осложняющееся тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), что определяет высокий риск инвалидизации и смертности. Повторные эпизоды ТГВ наблюдаются у 20–36% пациентов в течение 10 лет после первого эпизода [1, 2]. Вторичная профилактика направлена на снижение рецидивов и минимизацию риска жизнеугрожающих осложнений.

Современные клинические рекомендации и эпидемиологические данные

Ранний риск рецидива наиболее высок в первые 6–12 месяцев после первоначального тромбоза. Современные рекомендации международных профессиональных сообществ (CHEST, ESC, ASH) настаивают на обязательной индивидуализации длительности терапии в зависимости от факторов риска рецидива и кровотечений [1–3].

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) сохраняют высокую частоту и остаются среди основных причин сосудистой смертности [4]. Применение новых классов антикоагулянтов позволило существенно улучшить отдаленные исходы при сохранении приемлемой безопасности [5]. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, венозная тромбоэмболия (ВТЭ), ТГВ и ТЭЛА ежегодно диагностируется у примерно 1–2 человек на 1000 населения, причем наибольшая заболеваемость наблюдается у пациентов старших возрастных групп и при наличии других факторов риска (злокачественные опухоли, операции, длительная иммобилизация) [1, 4].

В мировой популяции кумулятивная 10-летняя частота рецидива ТГВ составляет 20–36%, что подтверждено рядом масштабных когортных исследований и метаанализов [2, 4]. В опубликованном Duffett и соавт. (2021) обзоре отмечается, что после прекращения антикоагулянтной терапии кумулятивный риск рецидива достигает 16% на втором году наблюдения, 25% – на пятом и превышает треть пациентов (36%) через 10 лет. Особенно высокий риск отмечается у больных с идиопатическим (непровоцированным) тромбозом, тромбофилиями и хроническими сопутствующими заболеваниями [2].

Следует отметить, что смертность, ассоциированная с ВТЭО, продолжает оставаться одной из ведущих причин сосудистых осложнений: ВТЭО занимают третье место среди всех сосудистых причин смертности, после инфаркта миокарда и инсульта [4, 5]. По данным международного регистра RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica), внутрибольничная летальность при острых эпизодах ВТЭО достигает 5–12%, а в общей популяции 1–3% (в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих факторов). Следует отметить, что научные и профессиональные ассоциации – в первую очередь American College of Chest Physicians (CHEST), European Society of Cardiology (ESC), American Society of Hematology (ASH) регулярно обновляют рекомендации по диагностике, лечению и вторичной профилактике ТГВ [1, 3, 6]. В последних редакциях (CHEST 2016, ASH 2020, ESC 2024) подчеркивается необходимость индивидуализированного подбора длительности пролонгированной антикоагулянтной терапии с учетом стратификации риска рецидива и кровотечений.

Современные рекомендации предлагают следующий подход:

• для пациентов после первого провоцированного ТГВ рекомендуемая продолжительность терапии составляет минимум 3 месяца;
• при идиопатическом тромбозе, тромбофилии, онкологических и других хронических состояниях рекомендуется долгосрочная, а порой – пожизненная продленная антикоагулянтная профилактика [1, 3, 7];
• в алгоритмы включена регулярная переоценка индивидуального риска, в т.ч. с использованием биомаркеров (уровень D-димера) и шкал оценки опасности кровотечений (HAS-BLED, VTE-BLEED) [6];
• при принятии решения о длительности профилактики акцент делается на учет предпочтений пациента, клинических характеристик и безопасности назначаемого препарата.

На наш взгляд, представляется важным обратить внимание практикующего врача, что все эпидемиологические тренды последних лет показывают устойчивое снижение смертности и частоты осложнений у пациентов, которым проводится продленная антикоагулянтная профилактика современными препаратами (ПОАК), что наглядно отражают данные многоцентровых исследований и национальных регистров [4, 5, 7].

В то же время сохраняется актуальность проблем недообследования пациентов на тромбофилии, недостаточной информированности о длительности терапии и риске поздних рецидивов.

Принципы вторичной профилактики: баланс пользы и риска

Эффективность вторичной профилактики ТГВ заключается в значительном снижении частоты рецидивов ВТЭО на фоне пролонгированной антикоагулянтной терапии. Однако эта стратегия сопряжена с риском серьезных кровотечений, что требует индивидуализированного подхода на каждом этапе ведения пациента [1, 2, 4].

Анализ пользы вторичной профилактики

Современные многоцентровые исследования, такие как EINSTEIN CHOICE и метаанализы, показали, что продленная терапия ПОАК (в частности

Золотовская И.А., Шацкая П.Р.