Выбор антикоагулянтной терапии у пожилого пациента с фибрилляцией предсердий и высоким риском кровотечений

Аннотация. Фибрилляция предсердий чаще встречается у пожилых пациентов (≥ 65 лет) с полипрагмазией и высоким риском кровотечений, осложняющими антикоагулянтную терапию. Прямые оральные антикоагулянты демонстрируют преимущества перед варфарином по эффективности и безопасности. В обзоре анализируются данные ряда исследований (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, SAFIR AC), указывающие на то, что ривароксабан благодаря оптимальному балансу эффективности, безопасности и удобству применения может рассматриваться как препарат выбора у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно при высоком риске кровотечений, хронической болезни почек и сопутствующем атеросклерозе.

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, которое встречается в условиях повседневной клинической практики. При этом до 80% пациентов с данным диагнозом составляют лица пожилого и старческого возраста (возраст ≥ 65 лет) [1, 2]. Для этой категории больных характерен комплекс взаимосвязанных проблем: высокая распространенность коморбидной патологии, признаки старческой астении и неизбежно сопровождающая их полипрагмазия [3]. Комбинация представленных факторов не только снижает качество жизни, но и существенно ухудшает прогноз [2, 4]. Так, согласно эпидемиологическим данным, у пожилых пациентов с впервые выявленной ФП смертность в течение года может достигать 20–25% [5–7].

Профилактика кардиоэмболического инсульта и его последствий остается важнейшей задачей комплексного лечения ФП. Однако назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) пожилым больным сопряжено с дополнительным увеличением риска кровотечений, что требует бережного и внимательного подхода клинициста [5, 8, 9]. Ситуация усугубляется тем, что гериатрическая популяция недостаточно представлена в клинических исследованиях, и это ограничивает возможность экстраполяции полученных данных на повседневную практику. Так, в недавно опубликованных рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, 2024) прямо указано: «Доказательная база применения ОАК у пациентов пожилого возраста, хрупких больных с полипрагмазией и когнитивными нарушениями ограничена» [10].

Тем не менее с учетом соотношения пользы и риска современные протоколы рассматривают возраст старше 65 лет как однозначное показание к терапии ОАК у пациентов с ФП [10, 11]. Предпочтение при этом отдается прямым ОАК (ПОАК) вследствие их сопоставимой с варфарином эффективности, более благоприятному профилю безопасности и меньшему числу лекарственных взаимодействий. Однако выбор конкретного ПОАК для пожилых пациентов с ФП и высоким риском кровотечений остается предметом научных дискуссий даже спустя более чем 10 лет после внедрения этих препаратов в клиническую практику. Это послужило поводом для подготовки данного обзора.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПОАК В СРАВНЕНИИ С ВАРФАРИНОМ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ФП

В настоящее время в гражданском обороте на территории Российской Федерации находятся три ПОАК, зарегистрированных для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной ФП: ингибиторы фактора свертывания Xa – ривароксабан, апиксабан, а также прямой ингибитор тромбина – дабигатрана этексилат.

Данные регистрационных исследований

Дабигатрана этексилат стал в свое время первым ПОАК, внедренным в клиническую практику после успешного завершения рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) RE-LY с участием 18 113 пациентов с ФП [12]. В нем, в отличие от последующих исследований, распределение по группам проводилось с ослеплением только для пациентов, получавших дабигатрана этексилат (110 и 150 мг 2 раза в день), но не варфарин.

Результаты RE-LY показали:

• снижение риска инсульта и системных эмболий (первичная конечная точка) при приеме дабигатрана этексилата 150 мг 2 раза в день (относительный риск 0,66 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,53–0,82; p < 0,001 для гипотезы о преимуществах дабигатрана перед варфарином);
• меньшую частоту кровотечений при приеме этого ПОАК в дозе 110 мг 2 раза в день (2,71 против 3,11% в год; p = 0,003).

В исследовании участвовали 7258 пациентов (40,1%) в возрасте ≥ 75 лет. Эффект дабигатрана этексилата в отношении снижения риска инсульта и внутричерепных кровотечений сохранялся для обеих его доз независимо от возраста [13]. Однако у пациентов ≥ 80 лет отмечалось увеличение риска больших экстракраниальных кровотечений по сравнению с варфарином (для дозировки 110 мг: отношение рисков (ОР) 1,50; 95% ДИ: 1,03–2,18; для 150 мг: ОР 1,68; 95% ДИ: 1,18–2,41).

Профиль эффективности и безопасности ривароксабана изучался в многоцентровом РКИ ROCKET AF с участием 1178 центров в 45 странах мира [14]. В качестве первичной конечной точки использовались инсульт (ишемический или геморрагический) и системные эмболии.

В исследование вошли 14 264 пациента с неклапанной ФП, средний возраст которых со...

Ю.В. Ставцева, Л.А. Горева