Выбор метода лечения после тяжелого инсульта. Неуверенность и предубеждения

Проблема инсульта заслуживает нашего внимания, поскольку это распространенное заболевание с высо­ким уровнем инвалидизации и смертности. Одному из 15 пациентов при поступлении необходимо проведе­ние искусственной вентиляции легких (ИВЛ), один из 20 пациентов выписывается из клиники неотложной помощи с зондом для искусственного кормления и одному из 5 пациентов через 3 месяца после инсульта необходим уход в специализированном учреждении [1]. У большинства пациентов с тяжелым инсультом летальный исход развивается в связи с отказом от искусственного поддержания жизненных функций (ИПЖФ) [2], причем это решение принимают непос­редственно врачи, прогнозирующие развитие неблаго­приятного исхода, и родственники, которым предла­гается сформулировать выбор за пациента [3]: “Она не хотела бы так жить”. Если прогноз не вызывает сом­нений и исходы неприемлемы, решение об отказе или воздержании от ИПЖФ может быть относительно простым, но эмоционально сложным. Тем не менее при самых тяжелых инсультах решения принимаются при неопределенном прогнозе и неизвестном исходе. В этой статье мы рассмотрим неопределенности и пре­дубеждения, которые влияют на эти жизненно важные решения. Такие предубеждения могут привести к ошиб­кам в процессе принятия решений и, в конечном итоге, к чрезмерному или недостаточному использованию ИПЖФ. Следовательно, необходимо лучше изучить факторы, способствующие оптимальному принятию решений.

Предпочтительные решения

Человек, выживший после тяжелого инсульта, ста­новится инвалидом. Таким образом, решение о методе лечения зачастую связано с поиском компромиссов [5]. Типичными предпочтительными решениями после тяжелого инсульта являются: ИВЛ, искусственное питание, и хирургическая декомпрессия при геморра­гическом или ишемическом инсульте с жизнеугрожаю­щим масс-эффектом. Все эти методы ИПЖФ снижают риск развития летального исхода и повышают вероят­ность выживания [6—8]. Один человек может выбрать жизнь любой ценой, даже при наличии убедительных доказательств развития тяжелой инвалидизации, другой же может отказаться от ИПЖФ, несмотря на пер­спективы выживания с небольшим дефицитом, отка­зываясь от возможности выживания с нежелательным состоянием здоровья в пользу более желательного исхода в виде смерти. В остром периоде отказ от ИВЛ неизбежно приводит к раннему развитию летально­го исхода, что может оказать давление на принятие решения об отказе от ИПЖФ путем предоставления пациенту срока для принятия собственного решения, тем самым подвергая его риску более позднего леталь­ного исхода из-за невозможности самостоятельного приема пищи и воды или выживанию в неприемле­мом физическом состоянии [9].

Поиск компромисса

Для оказания помощи пациентам, перенесшим инсульт, и их родственникам в отношении принятия решения о лечении, медицинские работники должны сочетать свои экспертные знания с данными доказа­тельной медицины и медицины, основанной на пред­почтениях [10]. Медицинские работники выучили при­нципы доказательной медицины, а также различные виды систематических ошибок, которые могут повлиять на валидность исследования, включая систематическую ошибку отбора, систематическую ошибку измерения, систематическую ошибку респондента, и другие [11]. Наше определение медицины, основанной на предпоч­тениях, звучит как процесс выявления предпочтений и ценностей больных и разумного использования соот­ветствующей информации для оказания помощи в при­нятии решения о лечении. У доказательной медицины и у медицины, основанной на предпочтениях, есть потенциальные неопределенности и предубеждения, которые могут повлиять на принятиерешений, равно как и у медицинского работника, который призван сделать экспертное заключение. На рис. 1 показаны точки сопря­жения клинического опыта, доказательной медицины и медицины, основанной на предпочтениях, кото­рые демонстрируют, как принимаются решения об ИПЖФ.

Рисунок 1. Сбалансированность различных видов доказательств в процессе принятия решений в отношении пациента с тяжелым инсультом.

Предубеждения, влияющие на принятие решений

Предпочтения пациента

Доктрина автономии пациента основывается на предположении, что пациент знает, что ему хочется. Пациенты с тяжелым инсультом часто не в состоянии высказать свои предпочтения, поэтому их волю обычно озвучивают их родственники. Зачастую такие кос­в...

К.Дж. Креутзфельдт, Р.Г. Холловей