Выбор тактики ведения пациентов при внебольничной пневмонии

В статье рассмотрены вопросы тактики ведения пациента при выявлении пневмонии в амбулаторных условиях. Обобщены показания к госпитализации, выделены основные препараты выбора для стартовой эмпирической терапии, указаны сроки и критерии контроля эффективности лечения. Подчеркивается, что препаратами выбора при внебольничной пневмонии можно считать макролиды, которые назначают в качестве монотерапии или в комбинации с β-лактамными антибиотиками.

Внебольничная пневмония (ВП) на сегодняшний день остается весьма частым заболеванием в популяции и одной из ведущих причин летальных исходов. Осложненное течение ВП, как правило, становится следствием несвоевременной диагностики, неверного определения тяжести состояния и степени риска, не­адекватной терапии, неудовлетворительного контроля за динамикой воспалительного процесса и эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Нередко нежелательные исходы развиваются из-за не выявленных или не скомпенсированных сопутствующих нарушений со стороны других органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Немаловажную роль при этом играют нежелательные побочные действия применяемых препаратов, усиливающиеся в результате их несовместимости или полипрагмазии.

Считается, что только 20% больных ВП имеют показания для лечения в условиях стационара [1]. В остальных случаях подтверждение диагноза и лечение возможно осуществить в амбулаторных условиях. При этом терапия должна быть начата как можно быстрее, поскольку доказано, что ее задержка более чем на 8 ч приводит к значительному повышению летальности [2].

При выборе тактики терапии необходимо учитывать данные об этиологии ВП, различающейся в зависимости от региона, что в современных условиях повышенной миграции населения диктует необходимость установления эпидемиологического анамнеза у каждого пациента. Так, по данным исследования, проведенного в 2013–2014 гг. на Ближнем Востоке, в этиологической структуре ВП наиболее распространенным возбудителем был S. pneumoniae (24,4%), далее следуют Mycobacterium tuberculosis (17,5%), S. aureus (6,7%), вирус гриппа А (4,2%), Klebsiella pneumoniae, Brucella melitensis у 0,8% пациентов. Возбудители пневмонии оставались неизвестными у 40% пациентов [3]. В странах Азиатско-Тихоокеанского региона доминирующими возбудителями являются вирусы гриппа (18%), Klebsiella pneumoniae (14%) и S. pneumoniae (13%) [4]. В Европе 28% ВП являются чисто бактериальными, 15% только вирусной этиологии, 19% носят характер вирусно-бактериальной сочетанной инфекции. S. pneumoniae занимает лидирующие позиции в этиологии – 30%, вирусы гриппа –15%, риновирус – 12%. При этом этиологическая структура ВП носит ярко выраженный сезонный характер: зимой и весной вирусы обнаруживались чаще (45%, Р=0,01) и обычно в сочетании с бактериями (39%) [5].

В нашей стране S. pneumoniae является этиологическим фактором в 30–50% случаев, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae приходится от 8 до 30% [1]. Для лиц, злоупотребляющих курением, наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis.

Клинические особенности ВП определяются этиологией заболевания (табл. 1).

Вне зависимости от выбранной тактики ведения всем пациентам с ВП необходимо проведение рентгенографического исследования органов грудной клетки для подтверждения диагноза пневмонии и последующей оценки динамики патологического процесса. Особенности инфильтрации легочной ткани в ряде случаев могут ...

Т.А. Руженцова, А.А. Плоскирева