Взаимосвязь ожирения, дефицита витамина D и остеопороза, а также методы их коррекции

Распространенность ожирения в современном мире приобретает угрожающий характер. Наряду со старением населения патология костного метаболизма также представляет собой большую, причем часто скрытую проблему. Сочетание ожирения и патологии кальциевого обмена с поражением костной ткани давно рассматривается как взаимоотягощающие факторы.
В нашей стране, по данным многочисленных исследований, дефицит витамина D получил широкое распространение ввиду географических особенностей и климатических условий. Наряду с этим дефицит витамина D у пациентов с ожирением встречается чаще, чем у лиц с обычной массой тела. Распространенность остеопороза среди пациентов с ожирением не всегда более выражена, чем среди больных с нормальным весом. Причиной, возможно, служат некоторые особенности патогенеза остеопороза и ожирения, носящие противоречивый характер. С одной стороны, жировая ткань вырабатывает много протективных субстратов, включая эстрогены, способствующие улучшению состояния костной ткани. С другой стороны, установлено негативное влияние избытка веса на минеральную плотность костной ткани в виде более высокого риска остеопении и переломов костей у лиц с ожирением. В нашей статье мы рассмотрим влияние ожирения на состояние костного метаболизма, обмена и депонирования витамина D. Для коррекции дефицита витамина D у пациентов с избытком веса требуются бòльшие дозы и более длительные курсы насыщения препаратами ввиду депонирования колекальциферола в жировой ткани. Терапия остеопороза при ожирении имеет ряд особенностей ввиду ожирения костного мозга и большой статической нагрузки массы тела на хрупкую кость. В данном случае предпочтительнее оказываются антирезорбтивные препараты, о которых пойдет речь в нашей статье.

Введение

Распространенность ожирения во всем мир приобретает характер пандемии [1]. Это заболевание не только представляет собой экономическое бремя для общественного здравоохранения, но и служит основным фактором риска для здоровья человека. Наиболее остро данная проблема стоит в группах среднего и старшего возраста, при этом в некоторых странах на долю пациентов с избыточной массой тела и ожирением приходится большинство населения [1]. В случае сохранения такой тенденции, по предварительным прогнозам, к 2030 г. более половины людей в мире будут иметь избыток веса той или иной степени [1]. В Российской Федерации, по результатам эпидемиологического исследования NATION, распространенность ожирения среди активного трудоспособного населения составляет около 40 млн человек [2].

Само по себе ожирение не только представляет собой эстетическую проблему, снижая качество жизни больных, но и служит причиной инвалидизации, а также повышения смертности в результате прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, некоторых форм рака [1]. Наряду с этим нарушения кальциевого обмена, костного метаболизма нередко сопутствуют избыточной массе тела [1]. С одной стороны, описана протективная роль ожирения для сохранения минеральной плотности костной массы (МПК), однако несколько исследований опровергли это убеждение [1]. Остается не совсем понятным влияние ожирения на микроархитектонику скелета. В свою очередь многими исследованиями доказано, что пациенты с избыточным весом находятся в группе риска дефицита витамина D, что не улучшает состояния костной ткани [3, 4]. Вместе с тем больные с ожирением подвержены более высокому риску определенных переломов. Также системное воспаление, сопутствующее ожирению, вероятно, вредно влияет на метаболизм костной ткани, а повышенный адипогенез костного мозга может приводить к снижению костной массы людей с ожирением. Не вызывает сомнений патологическое воздействие избыточного веса на суставы не только в виде механического повреждения повышенной нагрузкой, но и из-за наличия хронического воспаления [1].

Достижение лучшего понимания связи между жировой и костной тканями может помочь определить новые терапевтические мишени, воздействие на которые будет способствовать комплексному лечению ожирения и нарушений костного метаболизма.

Дефицит витамина D при ожирении

Согласно последним эпидемиологическим мировым исследованиям, выявлено повсеместное распространение недостаточности витамина D среди взрослых как в северных странах, так и в благополучных южных государствах вне зависимости от степени инсоляции [5, 6]. В России, как и в мире, дефицит кальцитриола наблюдается в различных регионах и во всех возрастных группах [6, 7, 9, 10]. Положение дел в нашей стране усугубляется еще и тем, что большая часть Российской Федерации расположена в северных широтах выше 35-й параллели, что из-за острого угла падения солнечных лучей с ноября по март приводит к отсутствию вырабатывания в коже человека витамина D вне зависимости от продолжительности пребывания на солнце [3, 11].

Оценка содержания витамина D проводится путем определения 25 гидроксивитамина D (25(ОН)D) ввиду того, что это его основная форма с длительным периодом полужизни, отражающая суммарное содержание витамина D в организме. Дополнительное исследование 1,25 дигидроксивитамина D (1,25(ОН)2D) необходимо в определенных случаях (при нарушении метаболизма фосфора и витамина D, экстраренальной активности α1-гидроксилазы). Наряду с систематизацией различных групп риска появились и более четкие количественные критерии дефицита витамина D. Согласно мнению экспертного сообщества, гиповитаминоз D определяется при уровне 25(ОН)D в сыворотке крови менее 30 нг/мл (75 нмоль/л), D-витаминная недостаточность – при 21–29 нг/мл (51–74 нмоль/л), уровень менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л) определяется как дефицит витамина D, менее 10 нг/мл (менее 49 нмоль/л) – как выраженный дефицит [3, 12].

По результатам анализа многих исследований, замечено сочетание недостаточности витамина D и избытка массы тела как у детей, так и у взрослых [13]. По-видимому, данный феномен можно объяснить депонированием витамина D в жировой ткани организма и как следствие – снижением его биодоступности [4]. Дополнительно к этому увеличивается катаболизм кальцитриола в жировой ткани с образованием его неактивной формы – 24,25-дигидроксивитамина D [4]. Наряду с этим лица с ожирением страдают гиподинамией, что приводит к уменьшению пребывания их на солнце и снижению синтеза витамина D в коже, который и так мало вырабатывается в наших широтах [4]. Также при ожирении развивается неалкогольная жировая болезнь печени с повреждением гепатоцитов, в результате нарушается гидроксилирование синтезируемого в коже витамина D в 25-м положении с нарушением образования кальцидола [4]. Вместе с тем дефицит витамина D является самостоятельным фактором риска ожирения ввиду увеличения уровня паратгормона (которое возникает при снижении 25(ОН)D ниже 29,9 нг/мл). При повышении уровн...

Салухов В.В., Ковалевская Е.А.