Терапия №3 / 2023
Взаимосвязь показателей артериального давления со структурно-функциональным состоянием миокарда у пациентов с хронической болезнью почек 5д стадии
1) ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России;
2) БУЗ УР «Городская клиническая больница № 6» Минздрава Удмуртской Республики, г. Ижевск
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одновременно наиболее частым диагнозом и ведущей причиной смерти у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [1].
Традиционные факторы риска ССЗ, особенно артериальная гипертензия (АГ), встречаются на порядок чаще у лиц с терминальной стадией ХБП, чем в общей популяции [2]. У диализных пациентов АГ ассоциируется с повышенным риском серьезных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Перегрузка давлением может вызывать увеличение толщины стенок левого желудочка (ЛЖ) и уменьшение объема полости, приводящие к концентрической гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) [3]. В то же время в терминальной стадии ХБП нарастает перегрузка объемом, которая влечет за собой увеличение объема камер сердца, ведущее к эксцентрической гипертрофии. Наличие ГЛЖ у пациентов с ХБП имеет неблагоприятное прогностическое значение в связи с развитием сердечной недостаточности, фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти. В ряде работ показано, что показатели артериального давления (АД) по-разному могут влиять на геометрию и функцию ЛЖ [4–8]. Вместе с тем в доступной литературе представлено недостаточное количество работ с доказанными связями ремоделирования ЛЖ и параметрами 24-часового суточного мониторирования АД (СМАД), влияющих на выбор антигипертензивной терапии. В связи с этим не в полной мере решены вопросы о влиянии ригидности сосудистой стенки на распространенность ГЛЖ. Более углубленное изучение данных связей в перспективе может изменить тактику ведения пациентов с ХБП.
Цель исследования – оценка параметров СМАД у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от структурно-функционального состояния сердца.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено наблюдательное выборочное контролируемое рандомизированное исследование 179 пациентов с ХБП 5д стадии (79 мужчин и 100 женщин). Средний возраст участников составил 56,9±12,2 лет (от 24 до 68 лет).
Программный гемодиализ выполнялся на аппаратах Fresenius-4008S (Германия) и B. Braun-Dialog+ (Германия) по 4–4,5 ч 3 раза/нед с применением полисульфоновых диализаторов. Длительность диализной терапии составила 5,7±3,5 лет. У всех пациентов достигалась приемлемая доза гемодиализа в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Индекс адекватности Kt/V по мочевине был выше 1,2 и равен 1,53±0,17. Прибавка в весе составила 2086,1±776,8 кг, кондуктивность натрия – 125,9±36,7 ммоль/л, вес – 72,4±12,8 кг.
Критериями включения в исследование были длительность диализной терапии не менее одного года и наличие информированного согласия.
Для исследования показателей СМАД использовался динамический монитор АД МДП-НС-02с «Восход» (2020 г., Россия) с применением осциллометрического метода измерения АД каждые полчаса в течение дня и каждый час в течение ночи. Дневное и ночное время устанавливалось индивидуально в соответствии с обычным временем сна пациента ночью и временем пробуждения утром. Выполнялся анализ стандартных показателей СМАД и параметров ригидности артерий. Оценивалась связь показателей СМАД с параметрами эхокардиографического исследования (Эхо- КГ). Эхо-КГ выполнялось в М- и В- режимах на аппарате Midrey 7 UMT 200 (Китай, 2020 г.) импульсным датчиком P4-2s и включало измерение правого желудочка (ПЖ, среднее значение – 3,54±0,35 см), конечно-диастолического размера (КДР, 5,15±0,49 см), конечно-систолического размера (КСР, 3,5±0,61 см), конечно-диастолического объема (КДО, 129,9±29,2 мл), ударного объема (УО, 66,5±19,8 мл), фракция укорочения (FS, 32,5±4,7%), заднюю стенку ЛЖ (ЗСЛЖ, 1,15±0,17 см), межжелудочковую перегородку в диастолу (МЖП, 1,14±0,15 см), площадь поверхности тела (ППТ, 1,8±0,23 м2).
Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ, 61,3±6,18%) определялась по способу Simpson. Расчет массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, 225,4 [190,4; 285,3] г) производился по методике Devereux R.B. et al.: ММЛЖ=0,8 - (1,04 -(КДР + МЖП + ЗСЛЖ)3 - КДР3) + 0,6. Для оценки ГЛЖ рассчитывались индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, 127,4 [105,9; 156,3] г/м2), индекс относительной толщины (ИОТ, 0,45±0,08), внутренняя оболочка (1,97±0,25), фракция укорочения средних волокон (15,3±2,3%). За ГЛЖ принимались значения ИММЛЖ более 95 г/м2 у женщин и б...