Взаимосвязь показателей артериального давления со структурно-функциональным состоянием миокарда у пациентов с хронической болезнью почек 5д стадии

Аннотация. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из факторов риска развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Цель – оценка параметров СМАД у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от структурно-функционального состояния сердца. Материал и методы. Обследовано 179 пациентов с ХБП 5д стадии (79 мужчин и 100 женщин). Средний возраст участников составил 56,9±12,2 лет, диализный стаж – 5,7±3,5лет. Всем пациентам проводились исследования показателей СМАД и Эхо-КГ. Результаты. У исследованных пациентов выявлены суточные ритмы АД по типу Non-dipper и Night Peaker по САД (81,6%; p <0,001) и ДАД (73,2%; p <0,001). Установлена корреляция степени ночного снижения САД и ДАД с ММЛЖ (r=-0,45, p <0,01; r=-0,51, p <0,01), ИММЛЖ (r=-0,55, p <0,001; r=-0,53, p <0,01). Скорость пульсовой волны имела связь с междиализной прибавкой веса (r=0,55; p <0,001) и фракцией укорочения средних волокон (r=0,4, p <0,05). У 116 (64,8%) пациентов наблюдалось умеренное увеличение индекса ригидности артерий (p <0,001), который коррелировал с ММЛЖ (r=0,34, p <0,05) и САД (r=0,39, p <0,05). У 135 (75,4%) пациентов с ХБП преобладала парасимпатикотония (p <0,001). Обнаружена связь вегетативного индекса с ММЛЖ (r=-0,51, p <0,001) и ИММЛЖ (r=-0,44, p <0,01). Заключение. У большинства пациентов с ХБП 5д стадии преобладает парасимпатикотония, имеющая связь с ИММЛЖ. Наблюдается умеренное увеличение индекса ригидности артерий, коррелирующего с междиализной прибавкой веса. Нарушение суточного ритма АД имело связь с ИММЛЖ, уровень ДАД коррелировал с толщиной правого желудочка.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одновременно наиболее частым диагнозом и ведущей причиной смерти у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [1].

Традиционные факторы риска ССЗ, особенно артериальная гипертензия (АГ), встречаются на порядок чаще у лиц с терминальной стадией ХБП, чем в общей популяции [2]. У диализных пациентов АГ ассоциируется с повышенным риском серьезных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Перегрузка давлением может вызывать увеличение толщины стенок левого желудочка (ЛЖ) и уменьшение объема полости, приводящие к концентрической гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) [3]. В то же время в терминальной стадии ХБП нарастает перегрузка объемом, которая влечет за собой увеличение объема камер сердца, ведущее к эксцентрической гипертрофии. Наличие ГЛЖ у пациентов с ХБП имеет неблагоприятное прогностическое значение в связи с развитием сердечной недостаточности, фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти. В ряде работ показано, что показатели артериального давления (АД) по-разному могут влиять на геометрию и функцию ЛЖ [4–8]. Вместе с тем в доступной литературе представлено недостаточное количество работ с доказанными связями ремоделирования ЛЖ и параметрами 24-часового суточного мониторирования АД (СМАД), влияющих на выбор антигипертензивной терапии. В связи с этим не в полной мере решены вопросы о влиянии ригидности сосудистой стенки на распространенность ГЛЖ. Более углубленное изучение данных связей в перспективе может изменить тактику ведения пациентов с ХБП.

Цель исследования – оценка параметров СМАД у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от структурно-функционального состояния сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено наблюдательное выборочное контролируемое рандомизированное исследование 179 пациентов с ХБП 5д стадии (79 мужчин и 100 женщин). Средний возраст участников составил 56,9±12,2 лет (от 24 до 68 лет).

Программный гемодиализ выполнялся на аппаратах Fresenius-4008S (Германия) и B. Braun-Dialog+ (Германия) по 4–4,5 ч 3 раза/нед с применением полисульфоновых диализаторов. Длительность диализной терапии составила 5,7±3,5 лет. У всех пациентов достигалась приемлемая доза гемодиализа в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Индекс адекватности Kt/V по мочевине был выше 1,2 и равен 1,53±0,17. Прибавка в весе составила 2086,1±776,8 кг, кондуктивность натрия – 125,9±36,7 ммоль/л, вес – 72,4±12,8 кг.

Критериями включения в исследование были длительность диализной терапии не менее одного года и наличие информированного согласия.

Для исследования показателей СМАД использовался динамический монитор АД МДП-НС-02с «Восход» (2020 г., Россия) с применением осциллометрического метода измерения АД каждые полчаса в течение дня и каждый час в течение ночи. Дневное и ночное время устанавливалось индивидуально в соответствии с обычным временем сна пациента ночью и временем пробуждения утром. Выполнялся анализ стандартных показателей СМАД и параметров ригидности артерий. Оценивалась связь показателей СМАД с параметрами эхокардиографического исследования (Эхо- КГ). Эхо-КГ выполнялось в М- и В- режимах на аппарате Midrey 7 UMT 200 (Китай, 2020 г.) импульсным датчиком P4-2s и включало измерение правого желудочка (ПЖ, среднее значение – 3,54±0,35 см), конечно-диастолического размера (КДР, 5,15±0,49 см), конечно-систолического размера (КСР, 3,5±0,61 см), конечно-диастолического объема (КДО, 129,9±29,2 мл), ударного объема (УО, 66,5±19,8 мл), фракция укорочения (FS, 32,5±4,7%), заднюю стенку ЛЖ (ЗСЛЖ, 1,15±0,17 см), межжелудочковую перегородку в диастолу (МЖП, 1,14±0,15 см), площадь поверхности тела (ППТ, 1,8±0,23 м2).

Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ, 61,3±6,18%) определялась по способу Simpson. Расчет массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, 225,4 [190,4; 285,3] г) производился по методике Devereux R.B. et al.: ММЛЖ=0,8 - (1,04 -(КДР + МЖП + ЗСЛЖ)3 - КДР3) + 0,6. Для оценки ГЛЖ рассчитывались индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, 127,4 [105,9; 156,3] г/м2), индекс относительной толщины (ИОТ, 0,45±0,08), внутренняя оболочка (1,97±0,25), фракция укорочения средних волокон (15,3±2,3%). За ГЛЖ принимались значения ИММЛЖ более 95 г/м2 у женщин и б...

Е.Н. Иевлев, И.А. Казакова