Ятрогении как причина полиморбидности

Как отмечал главный патологоанатом Минздрава России профессор О.Д. Мишнёв, по данным отечественной статистики, число ятрогенных заболеваний в нашей стране с каждым годом неуклонно снижается. Однако это вовсе не свидетельствует о том, что в России в этом отношении все благополучно. Напротив, это позволяет предположить, что здесь на результаты статистики оказывает влияние так называемый административный ресурс, который воздействует на оценку объективных показателей. Налицо общая тенденция, характерная в большей или меньшей степени для всех регионов страны.

Влияет «административный ресурс»

Кодирование причин смерти после внедрения в практику МКБ-10 возложено на патологоанатома (раньше причины смерти кодировали только медицинские статистики).

Следует отметить, что в МКБ-10 ятрогенная патология представлена гораздо шире, чем в МКБ предыдущего, 9-го пересмотра. Но в то же время в МКБ-10 не выделен в самостоятельную группу отдельный класс ятрогений. Ятрогенные осложнения шифруются кодами класса XIX, который формулируется так: травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин. Фраза «некоторые другие последствия внешних причин» содержит в себе и ятрогении. Видимо, в следующем пересмотре МКБ будет выделен отдельный класс ятрогений, что актуально и давно назрело.

Как отмечал главный патологоанатом Минздрава России профессор О.Д. Мишнёв, по данным отечественной статистики, число ятрогенных заболеваний в нашей стране с каждым годом неуклонно снижается. Однако это вовсе не свидетельствует о том, что в России в этом отношении все благополучно. Напротив, это позволяет предположить, что здесь на результаты статистики оказывает влияние так называемый административный ресурс, который воздействует на оценку объективных показателей. Налицо общая тенденция, характерная в большей или меньшей степени для всех регионов страны. Когда-то ятрогении составляли в наших отчетах в среднем 3%, потом 2%, а сейчас менее 1%. (Кстати, за рубежом процент ятрогений намного больше — 10% и выше, так как там критерии оценки ятрогений не совпадают с отечественными.) Низкие цифры ятрогений в отечественной статистике отнюдь не свидетельствуют о том, что таких осложнений стало меньше! Снижение этих цифр говорит только о том, что патологоанатомы не всегда соблюдают критерии оценки ятрогений и в какой-то мере идут на поводу у администрации, то есть они далеко не свободны от административного давления со стороны руководства больниц. Кроме того, до сих пор не урегулирован вопрос, какое место в диагнозе должны занимать ятрогении.

В МКБ-10 четко определены ситуации, когда ятрогении должны обязательно ставиться на первое место (шесть позиций).

1. Передозировка препаратов.

Это надо ставить на первое место, независимо от чего лечился больной. Здесь и рак, и инфаркт уходят на второй план.

2. Неправильное назначение лекарственного средства.

3. Непрофессиональное выполнение диагностических или лечебных процедур.

К сожалению, эти позиции трудно доказуемы, здесь патологоанатому нельзя брать только на себя всю инициативу, а обязательно следует опираться на коллективную оценку специалистов. Заключение надо делать на основе заседаний комиссий по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций, где этот вопрос решается коллегиально.

4. Смерть при профилактических мероприятиях (например, в связи с вакцинацией).

5. Смерть от наркоза.

Это тоже трудно диагностируемо.

6. Анафилактический шок.

В остальных случаях ятрогении указываются в рубрике осложнений или сопутствующих заболеваний. При этом их тоже нельзя упускать из виду. Выявление ятрогений, правильная оценка их роли в танатогенезе и определение их места в диагнозе имеют большое значение в выполнении патолого-
анатомами одной из существенных функций патологоанатомической службы — контроля за качеством лечебно-диагностического процесса — задачи, возложенной на них органами здравоохранения.

Рубрика нуждается в комментариях

Несколько слов о гипертонической болезни. Ее место в диагнозе обычно в рубрике фоновых заболеваний. Она отягощает течение других состояний, но бывают две ситуации, когда ее надо ставить на первое место в качестве основного заболевания. Первая — когда гипертоническая болезнь протекает с преимущественным поражением почек и сопровождается почечной недостаточностью (рубрика I12.0). Такие состояния редки, мы их обычно упускаем из виду, потому что в цивилизованном обществе «довести» больного до почечной недостаточности, до сморщенной почки — нонсенс, хотя где-то такие ситуации встречаются, а рубрика имеет право на существование.

Вторая ситуация — когда гипертоническую болезнь надо ставить на первое место: гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и развитием сердечной недостаточности (рубрика I11.0).

Данная рубрика нуждается в комментариях. Она незаслуженно игнорируется и клиницистами, и патологоанатомами, потому что в этой ситуации и те и другие ставят, как правило, диагноз ишемической болезни сердца, идя по пути шаблонного, стандартного мышления. Хотя это не всегда правильно, например, при гипертоническом кризе, когда нагрузки на сердце огромные, могут развиться острый отек легких, сердечная недостаточность. В этой ситуации главную роль играет гипертоническая болезнь. Такая патология недооценивается, и подобные состояния в статистике регистрируются очень редко, хотя в действительности они наблюдаются довольно часто.

О цереброваскулярных болезнях можно сказать, что в МКБ-10 их спектр расширен за с...

Лазебник, Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И.