Ятрогенные стриктуры уретры у мужчин

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.4.56-63

09.10.2018
193

1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, кафедра урологии и андрологии ЛФ, Москва, Россия; 2 ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия; 3 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В. В. Виноградова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Ятрогенное повреждение уретры является ведущим этиологическим фактором развития стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в развитых странах и вторым после травматического повреждения в развивающихся.
Цель исследования: оценить частоту ятрогенных стриктур уретры и результаты их лечения.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 133 пациентов с ятрогенной стриктурой уретры, проходивших лечение в 2011–2016 гг. В 1-ю группу вошли 72 (54%) пациента после транс(интра)уретральных вмешательств (трансуретральная резекция предстательной железы или мочевого пузыря, бужирование уретры, травматичная катетеризация и т.д.), во 2-ю – 45 (34%) пациентов с посткатетерными стриктурами (ишемические/поствоспалительные), в 3-ю – 7 (5%) пациентов, перенесших неудачное лечение гипоспадии, и в 4-ю – 9 (7%) человек после открытой аденомэктомии.
Пациентам выполнили урофлоуметрию, уретрографию, уретроцистоскопию, на основании результатов которых определен рецидив стриктуры и необходимость повторного оперативного вмешательства.
Результаты. В 1-й группе средняя протяженность (ранг) стриктуры составила 2 (0,1–15) см, наиболее частая локализация (85%) – бульбозный отдел. Во 2-й группе самой частой локализацией (71%) также был бульбозный отдел при средней протяженности (ранг) стриктуры 2,4 (0,3–13) см. Было по четыре случая пануретральной стриктуры, поражения пенильного отдела и меатостеноза. В 3-й группе протяженность (ранг) стриктуры составила 6 (2–12) см. Пациенты 4-й группы характеризовались поражением бульбозного и простатического отделов. В целом эффективность эндоскопического лечения (внутренняя оптическая уретротомия – ВОУТ) составила 52%, эффективность уретропластики в зависимости от метода колебалась от 83 до 100%. В 1-й группе эффективность ВОУТ составила 52%, различных видов уретропластики – 88–100%; во 2-й группе – 50 и 82–100% соответственно. В 3-й группе результативность одно-/многоэтапной уретропластики с использованием буккальной слизистой оценена в 0/100%. В 4-й группе эффективность ВОУТ/уретропластики/промежностной простатэктомии составила 20%/75/100%.
Заключение. Доля ятрогенных стриктур уретры в крупных мегаполисах может достигать 45%. Наиболее часто встречаются стриктуры посткатетерные и после трансуретральных вмешательств. Для каждой подгруппы ятрогенных стриктур характерны свои локализация, протяженность и степень спонгиофиброза. При правильном выборе метода уретропластики эффективность последней почти в 2 раза превышает таковую ВОУТ.

Введение. Стриктура уретры является относительно распространенным и одним из самых древних заболеваний, известных в урологии. Исторически уретриты и травма уретры определены как основные причины стриктур уретры у мужчин. В наше время частое выполнение трансуретральных операций и катетеризаций мочевого пузыря привело к тому, что ятрогенное повреждение уретры стало ведущим этиологическим фактором развития стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в развитых странах и вторым после травматического повреждения – в развивающихся [1, 2]. Под термином «ятрогенная стриктура уретры» объединяются стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин, имеющие одинаковую этиологию заболевания (развитие стриктуры вследствие медицинского вмешательства), но различный патогенез. Это определяет необходимость изучения ятрогенных стриктур уретры для выбора оптимального метода лечения.

Целью исследования было определить виды ятрогенных стриктур уретры и оценить результаты их лечения.

Материалы и методы. С 2011 по 2016 г. в университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова проведено лечение 321 пациента со стриктурой уретры. Ятрогенные стриктуры уретры диагностированы в 140 (43,6%) наблюдениях. Из этого количества были исключены все пациенты, нарушившие протокол послеоперационного наблюдения, и пациенты с постлучевыми стриктурами ввиду малого их числа. Таким образом, ретроспективно были проанализированы результаты лечения 133 пациентов с ятрогенной стриктурой уретры. Медиана возраста пациентов составила 69 (25–86) лет.

У всех пациентов собирали анамнез (в том числе с целью выявления возможной этиологии стриктуры), выполняли физикальный осмотр, урофлоуметрию, оценку объема остаточной мочи, ретроградную и микционную уретрографию, на основании результатов которых определялся рецидив стриктуры и необходимость повторного оперативного вмешательства.

В зависимости от предшествовавших вмешательств, ставших причиной образования стриктуры уретры, пациенты были разделены на четыре группы. В 1-ю группу вошли 72 (54%) пациента после транс(интра)уретральных вмешательств (трансуретральная резекция предстательной железы [ТУР ПЖ] или мочевого пузыря [ТУР МП], бужирование уретры, травматичная катетеризация и т.д.), во 2-ю – 45 (34%) пациентов с посткатетерными стриктурами (ишемические/поствоспалительные), в 3-ю – 7 (5%) пациентов, перенесших неудачное лечение гипоспадии, и в 4-ю – 9 (7%) человек после открытой аденомэктомии.

В зависимости от клинической ситуации пациентам выполнены следующие оперативные вмешательства: одноэтапная пластика уретры с использованием буккального графта (29 пациентов), одноэтапная уретропластика с использованием кожного лоскута (6), многоэтапная буккальная уретропластика (9), анастомотическая пластика уретры «конец в конец» с или без пересечения спонгиозного тела (33), внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ; 46), одноэтапная пластика ладьевидной ямки с использованием слизистой оболочки щеки (2), меатотомия (6) и промежностная простатэктомия (2).

Контрольная урофлоуметрия выполнена через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции; ретроградная уретрография или уретроскопия – через 6 мес. после операции. Рецидивом стриктуры считалось возобновление симптомов обструктивного мочеиспускания, значение максимальной скорости мочеиспускания менее 12 мл/с в сочетании со следующими факторами: наличие уретрографических или уретроскопических данных за сужение просвета и необходимость в инвазивном вмешательстве (аутокатетеризация, бужирование уретры, ВОУТ, уретропластика).

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета программы «Prism 6 for Windows» v 6.04 (GraphPad Software, Inc). Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных Microsoft Excel, разработанную автором, и обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных – частоты (%).

Результаты. В группе I (пациенты после транс(интра)уретральных вмешательств) средняя протяженность стриктуры составила 2 см. У большинства пациентов локализация стриктуры выявлена в бульбозном отделе уретры (рис.1 а, б). Меньшая часть группы была представлена поражением пенильного отдела, пануретральной стриктурой, меатостенозом.

В группе пациентов...

Список литературы

1. Stein D.M., Thum D.J., Barbagli G., Kulkarni S., Sansalone S., Pardeshi A., Gonzalez C.M. A geographic analysis of male urethral stricture aetiology and location. BJU Int. 2013;112(6):830–834.

2. Lumen N., Hoebeke P., Willemsen P., De Troyer B., Pieters R., OosterlinckW. Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol. 2009;182:983–987.

3. Kotov S.V. Anastomotic urethroplasty without crossing a spongy body is a new method of urethroplasty for the treatment of short strictures of the bulbous urethra. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2015;3:62–66. Russain (Котов С.В. Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела – новый метод уретропластики для лечения коротких стриктур бульбозного отдела уретры. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;3:62–66).

4. Anger J.T., Buckley J.C., Santucci R.A., Elliott S.P., Saigal C.S. Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: under – use of urethroplasty? Urology. 2011;77:481–485.

5. Zhou S.K., Zhang J., Sa Y.L., Jin S.B., Xu Y.M., Fu Q., Lazzeri M. Etiology and Management of Male Iatrogenic Urethral Stricture: Retrospective Analysis of 172 Cases in a Single Medical Center. Urol Int. 2016;97(4):386–391.

6. Palminteri E., Berdondini E., Verze P., De Nunzio C., Vitarelli A., Carmignani L. Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urology. 2013;81(1):191–196.

7. Kotov S.V. The choice of the optimal method of urethroplasty in the treatment of urethral stricture in men. 14.01.23 Urologiya. Dr.Med.Sci. Thesis M., 2015. Russian (Котов С.В. Выбор оптимального метода уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин. 14.01.23 Урология. Дисс. докт. мед. наук. М., 2015).

8. Kogan M.I., Krasulin V.V., Mitusov V.V., Shangichev A.V., Glukhov V.P., Naranov SV. Surgical treatment of strictures or obliterations of urethra. Urologiia. 2015;2:17–23. Russian (Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П., Наранов СВ. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. Урология. 2015;2:17–23).

9. Gvasaliya B.R. Reconstructive surgery of the urethra. 14.01.23. Dr.Med.Sci. Thesis M., 2012. Russian (Гвасалия Б.Р. Реконструктивная хирургия уретры. 14.01.23. Дисс. докт. мед. наук. М., 2012).

10. Tritschler S., Roosen A., Füllhase C., Stief C.G., Rübben H. Urethral stricture: etiology, investigation and treatments. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(13):220–226.

11. Davis N.F., Quinlan M.R., Bhatt N.R., Browne C., MacCraith E., Manecksha R., Walsh M.T., Thornhill J.A., Mulvin D. Incidence, Cost, Complications and Clinical Outcomes of Iatrogenic Urethral Catheterization Injuries: A Prospective Multi-Institutional Study. J Urol. 2016;196(5):1473–1477.

12. Kotov S.V., Belomyttsev S.V., Surenkov D.N., Pul’bere S.A., Guspanov R.I., Yusufov A.G., Abdulkhalygov E.Kh., Semenov M.K. Internal optical urethrotomy: effectiveness and place in modern urology. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2017;2:112–116. Russian (Котов С.В., Беломытцев С.В., Суренков Д.Н., Пульбере С.А., Гуспанов Р.И., Юсуфов А.Г., Абдулхалыгов Э.Х., Семенов М.К. Внутренняя оптическая уретротомия: эффективность и место в современной урологии. Экспериментальная и клиническая урология. 2017;2:112–116).

13. Trapeznikova M.F., Bazaev V.V., Urenkov S.B. A comparative analysis of the results of open and endoscopic operations with obliteration of the posterior urethra in men. Urologiia. 2004;1:47–54. Russian (Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Сравнительный анализ результатов открытых и эндоскопических операций при облитерациях задней уретры у мужчин. Урология. 2004;1:47–54).

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: С. В. Котов – д.м.н., заведующий кафедрой урологии и андрологии ЛФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия; e-mail: urokotov@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь