Медицинский Вестник №15 (400) / 2007
Заболевания печени у беременных
При физиологической беременности наблюдается ряд изменений, главным образом, лабораторных показателей, которые необходимо учитывать при оценке патологических состояний печени. Эти изменения обусловлены влиянием повышенных уровней эстрогенов и прогестерона (появление “сосудистых звездочек” на коже, повышение содержания желчных кислот, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови), увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и эффектом разведения (снижение уровней общего белка и альбумина), синтезом в плаценте (2—4-кратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ). Все отклонения имеют наибольшую выраженность в третьем триместре беременности. Уровни билирубина, g-глютамилтранспептидазы (ГГТП), сывороточных аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) и g-глобулинов в норме не повышаются. Специфических гистологических изменений в печени не выявляется. Нормализация измененных показателей происходит в первые 4—6 недель после родов.
Заболевания печени, наблюдающиеся во время беременности, принято делить на три основные группы.
I. Заболевания печени, обусловленные патологией беременности
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) является второй по частоте причиной желтухи у беременных, обусловливая до 20—25% случаев ее развития. В основе ВХБ лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены и прогестероны. Нередко имеется семейный анамнез — наличие кожного зуда во время беременностей у матери, сестер. Основное клиническое проявление — кожный зуд, который появляется, как правило, в третьем триместре, нарастает к концу беременности и исчезает в первые двое суток после родов. Может рецидивировать при повторных беременностях и при приеме гормональных контрацептивов. Кожный зуд опережает появление неинтенсивной желтухи, которая развивается лишь у 20% больных ВХБ, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно повышение уровней ЩФ (7—10-кратное), ГГТП и активности АCТ/АЛТ, а также более высокий уровень желчных кислот в сыворотке крови преимущественно за счет свободных желчных кислот (холиевой, литохолиевой и др.), чем при физиологической беременности. Прогноз состояния для матери благоприятный. Повышен риск образования камней в желчном пузыре. ВХБ увеличивает частоту преждевременных родов и мертворождений.
Только для препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) доказана эффективность в отношении уменьшения проявлений холестаза у матери и улучшения прогноза для плода.
Острая жировая печень беременных (ОЖПБ) — редкое (1 на 7—15 тыс. родов) тяжелое осложнение беременности, в основе которого лежит диффузное мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления. Этиология окончательно не установлена. Наблюдения ОЖПБ ассоциированы с генетическими дефектами b-окисления желчных кислот, которые выявляются как у матери, так и у плода. Предрасполагающими к развитию ОЖПБ факторами являются: первая и многоплодная беременность, мужской пол плода, развитие преэклампсии, применение некоторых лекарственных препаратов (особенно препаратов, токсическое действие которых сказывается на митохондриях).
ОЖПБ развивается, как правило, в сроки от 30 до 38 недель. Характерно начало с неспецифических симптомов: рвоты (~80%), болей в правом подреберье или эпигастрии (~60%), изжоги, головной боли, полиурии, полидипсии. Через 1—2 недели появляются: желтуха, лихорадка, быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, нарушения свертывания крови (удлинение протромбинового времени), острая почечная недостаточность. Состояние часто сочетается с преэклампсией. Выявляются лейкоцитоз до 20—30і109, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, снижение показателей белково-синтетической функции печени, умеренное повышение уровней билирубина, АСТ, АЛТ. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода. Заболевание может прогрессировать в течение 1—2 дней после родоразрешения, затем состояние улучшается.
Специфической терапии не разработано. Показано немедленное родоразрешение (предпочтительнее кесарево сечение). Проводят коррекцию коагулопатии, гипогликемии и лечение эзофагита, который является наиболее частым источником кровотечений. При прогрессировании состояния после родоразрешения могут возникнуть показания к трансплантации печени. Рецидивы ОЖПБ при повторных беременностях наблюдаются редко.
Поражение печени при преэклампсии, эклампсии. При тяжелом течении гестозов (преэклампсии, эклампсии) наблюдает...
