Заболевания тимуса и аутоиммунные процессы

Центральная роль в становлении иммунитета

Установление центральной роли тимуса в становлении клеточной системы иммунитета в середине прошлого века пробудило большой интерес к вилочковой железе со стороны врачей разных специальностей. Уже в 1970 — 80-е годы появилась возможность сгруппировать целый ряд заболеваний и синдромов, при которых обнаруживались те или иные морфологические изменения в вилочковой железе (табл. 1).

Если в педиатрической практике «клиническая тимология» стала формироваться в рамках проблемы первичных иммунодефицитов, то в патологии взрослых на первом плане оказались тимомегалия и опухоли тимуса (тимомы). Тимомы взрослых не менее чем в 40% случаев сочетаются с аутоиммунными заболеваниями (АИЗ), среди которых на первом месте стоит «тяжелая миастения» — неврологическое аутоиммунное заболевание, связанное с выработкой аутоантител к холинорецепторам. Примерно у 30% больных тимомой выявляется миастения, у 23% — ревматоидный артрит (РА) в сочетании с синдромом Шегрена или без него.

Системная красная волчанка (СКВ), кожные болезни (пузырчатка, пемфигоид, красный плоский лишай, кожно-слизистый кандидоз) выявляются примерно у 20% больных тимомой, гипогаммаглобулинемия — у 6%. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона в сочетании с тимомой представлены в отдельных литературных публикациях. Вышеуказанные проценты позволяют утверждать, что аутоиммунная патология при тимомах нередко проявляется в виде «микстов» — сочетаний нескольких аутоиммунных синдромов: СКВ, синдром Шегрена, аутоиммунное поражение кишечника. Напротив, прицельное морфологическое исследование тимуса при АИЗ почти всегда выявляет те или иные отклонения от нормы.

Уже в конце прошлого века стали предлагаться комплексные подходы морфофункциональной оценки функции тимуса in vivo, в которые, наряду с лабораторным тестированием функции Т-клеток и уровня тимических гормонов, вошли пневмомедиастинография, медиастиноскопия с биопсией, радионуклидное сканирование тимуса с помощью изотопов галлия и технеция, УЗИ, а в последующем — компьютерная томография и МРТ. Однако следует сказать, что этот комплексный подход к патологии тимуса так и не вышел за пределы онкогематологии. Это связано, во-первых, с анатомическими трудностями визуализации (а также пальпации и перкуссии) неувеличенного тимуса у взрослых и подростков, во-вторых — с длительно существующей парадигмой, что вилочковая железа в постпубертатный период подвергается инволюции и в возрасте 40—45 лет полностью замещается жировой тканью, что не всегда и не обязательно сопровождается патологией. В третьих, при наличии явной иммунопатологии, например системных АИЗ, одни морфологи на вскрытии видели уменьшение тимуса, другие — его гиперплазию.

В поисках консенсуса

Иммунологи же долго не могли прий-ти к консенсусу относительно того, что первично, что вторично — является тимус пусковым фактором АИЗ или же их мишенью («аутоиммунный тимит»). Затянувшиеся дискуссии и неопределенность их результата привели к тому, что на практике тимус как бы перестали замечать. Даже в детской кардиохирургии до недавнего времени полная или частичная тимэктомия во время операции провод...