STROKE №4 / 2012
Зависимые от времени изучаемые показатели компьютерной томографии головного мозга у пациентов с подозрением на нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние
Предпосылки и цель исследования. В недавно проведенном исследовании показали, что у пациентов с острой головной болью, причиной которой предположительно является нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК), для его исключения не требуется проведения анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при отрицательных результатах компьютерной томографии (КТ), выполненной в течение ≤6 часов от начала появления головной боли. До внедрения в повседневную практику эти результаты необходимо реплицировать. В связи с этим исследовали изучаемые показатели КТ головного мозга у пациентов с клиническим подозрением на САК. Методы. В исследование включили пациентов с подозрением на САК и нормальным уровнем сознания, поступавших в наш центр высокоспециализированной медицинской помощи в период с 2005 по 2012 г. Всем пациентам выполняли КТ головного мозга, результаты которой интерпретировали опытные нейрорадиологи, и спектрофотометрию ЦСЖ, если результаты КТ головного мозга были отрицательными или неубедительными. Изучаемые показатели с 95% доверительным интервалами (ДИ) для нетравматического САК определили при проведении КТ головного мозга в течение ≤6 часов или спустя 6 часов от момента появления головной боли. Результаты. Чувствительность КТ головного мозга, проведенной в течение ≤6 часов после эпизода головной боли (n=137), составила 98,5% (95% ДИ от 92,1 до 100%) и позволила подтвердить диагноз у всех пациентов с аневризматическим и перимезенцефалическим САК, но не с артериовенозной мальформацией в области шейного отдела спинного мозга. Чувствительность КТ головного мозга, выполненной спустя более 6 часов после эпизода головной боли (n=113), составила 90,0% (95% ДИ от 76,3 до 97,2%). После исключения пациентов, поступивших с атипичными симптомами без головной боли, чувствительность, специфичность, отрицательная прогностическая ценность и положительная прогностическая ценность КТ головного мозга, выполненной в течение ≤6 часов, составили 100%. Выводы. У пациентов с острой головной болью и нормальными результатами КТ, выполненной в течение ≤6 часов после эпизода головной боли и интерпретированной опытным нейрорадиологом, проведение анализа ЦСЖ не имеет дополнительной диагностической ценности. У пациентов без головной боли с атипичными симптомами при поступлении и у пациентов, поступивших более чем через 6 часов после эпизода головной боли, проведение анализа ЦСЖ по-прежнему оправдано.
Диагностика нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК) может вызывать затруднения. У трети пациентов с САК единственным симптомом является головная боль [1]. В общеврачебной практике, наоборот, внезапная головная боль является причиной развития САК только у 12% пациентов [2]. Тем не менее диагностику аневризматического САК никогда не следует упускать из вида, поскольку ранняя диагностика и лечение аневризматического САК ассоциированы с улучшением функциональных исходов [3].
В повседневной практике для диагностики у пациентов с подозрением на САК выполняют КТ головного мозга и последующий поясничный прокол для проведения анализа спинномозговой жидкости (ликвора) при отрицательных или неоднозначных результатах КТ головного мозга [4, 5]. В недавно проведенном исследовании высказали предположение, что в случае выполнения КТ головного мозга на сканере третьего поколения в течение 6 часов от момента появления головной боли и интерпретации ее результатов опытным нейрорадиологом, исключающем наличие крови в субарахноидальном пространстве, проведения люмбальной пункции не требуется [6]. Основными критическими замечаниями в отношении этого исследования являются отсутствие проведения люмбальной пункции всем пациентам после отрицательных результатов КТ головного мозга и отсутствие репликации результатов в другой выборке пациентов.
Цель настоящего исследования заключалась в определении изучаемых показателей КТ головного мозга, выполненной в течение первых 6 часов от момента появления головной боли в группе пациентов с клиническим подозрением на САК. Всем пациентам с отрицательны- ми или неубедительными результатами КТ выполнили люмбальную пункцию.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование провели в медицинском центре Университета Утрехта, Нидерланды, являющегося центром по оказанию высокоспециализированной медицинской помощи пациентам с САК. Исследование было одобрено этическим советом учреждения по исследованиям. Включили всех пациентов, поступивших на лечение в отделение неотложной помощи в период с 1 января 2005 г. по 1 января 2012 г. с клиническим подозрением на нетравматическое САК и нормальным уровнем сознания (оценка по шкале комы Глазго 15 баллов) [7]. Данные о пациентах получили из 2 проспективных баз данных. В первую базу данных включали пациентов с подтвержденным САК, во вторую — всех пациентов, которым проводили люмбальную пункцию с последующей спектрофотометрией цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Критериями исключения считали: (1) оценка по шкале комы Глазго ≤14 баллов; (2) перевод из другой клинки с подтвержденным диагнозом САК; (3) неизвестное время начала приступа головной боли; (4) наличие очагового неврологического дефицита при поступлении; (5) интервал между началом эпизода головной боли и проведением диагностического обследования >14 дней; (6) возраст менее 16 лет; (7) проведение люмбальной пункции в течение месяца до текущей госпитализации.
Согласно протоколу нашего учреждения, всем пациентам с клиническим подозрением на САК в рамках диагностического обследования необходимо выполнять КТ головного мозга. Если результаты КТ не позволяют выставить диагноз, то для анализа ЦСЖ проводят люмбальную пункцию в течение 12 часов от начала эпизода головной боли. За период проведения исследования изменения в протокол не вносили. Всем пациентам выполняли мультисрезовую КТ на современных 16–246-срезовых сканерах третьего поколения с толщиной срезов 5 мм. Все результаты интерпретировали опытные нейрорадиологи. ЦСЖ защищали от воздействия (дневного) света алюминиевой фольгой и центрифугировали при 1500 оборотах в минуту в течение 10 минут. Супернатант хранили при 4 °С до проведения анализа. ЦСЖ анализировали путем визуального осмотра и про- ведения абсорбционной спектрофотометрии на наличие билирубина. ...
