Значение INTERACT2 и других клинических испытаний. Контроль артериального давления при остром внутримозговом кровоизлиянии

29.05.2015
549

Neurological and Mental Health Division, The George Institute for Global Health, University of Sydney and Royal Prince Alfred Hospital, Camperdown, NSW, Australia (C.S.A.); and Zeenat Qureshi Stroke Institute, St Cloud Hospital Stroke Center, St Cloud, MN (A.I.Q.).

Испытание INTERACT2 предоставило важные новые доказательства эффективности и безопасности раннего интенсивного снижения АД при внутримозговом кровооизлиянии (ВМК). Эти данные будут в дальнейшем дополнены результатами исследования ATACH II и мета-анализа всех подобных испытаний, проводимых в рамках нового ряда анализов под эгидой АД на острый период инсульта [40]. Мы утверждаем, что следующим ключевым шагом является оценка эффективности этого вмешательства в рутинной клинической практике, при которой специфические системы оказания помощи включены в дизайн вмешательства и в свою очередь также проходят проверку. Для эффективного уменьшения проблем в реализации сложных вмешательств, которые требуют системных изменений в клинической практике, необходимо получить данные об экономической эффективности и выявить препятствия на пути внедрения этих методов для повышения эффективности применения раннего целевого снижения АД в качестве стандарта по оказанию помощи при ВМК.

Хорошо известно, что для острого нетравматического внутримозгового кровоизлияния (ВМК) характерны высокая смертность и заболеваемость, но только совсем недавно оценили его влияние на преждевременную смертность, инвалидизацию и связанные с ними экономические затраты в глобальном масштабе [1, 2]. Несмотря на более редкую встречаемость по сравнению с ишемическим инсультом, во всем мире ВМК чаще является причиной летального исхода [1]. В связи с наметившейся тенденцией к увеличению заболеваемости среди лиц среднего возраста в развивающихся странах ВМК в значительной степени способствует снижению экономической производительности и увеличению косвенных затрат на лечение во многих популяциях [1, 3]. Несмотря на данную тенденцию, прогресс в поиске безопасного и широко доступного метода лечения ВМК отсутствует, и по-прежнему ограничено число доказательств в поддержку традиционно применяемых в клинической практике различных подходов к лечению. К ним относятся эффективность различных препаратов (например, маннитол, обратимая антикоагуляция), оптимальные сроки и методы оперативных вмешательств для декомпрессии массэффекта гематомы с явными преимуществами над операционными рисками и организация обследования, мониторинга, лечения и реабилитации пациентов с острым ВМК [4, 5]. Отсутствие эффективных методов лечения частично объясняет отсутствие четкого повышения выживаемости у пациентов с ВМК на протяжении последних десятилетий [6, 7] и большие различия в исходах, связанные с вариациями в применяемых методах лечения [4]. Это также объясняет проблемы проведения клинических исследований при ВМК и участия международных центров для отбора большего количества пациентов, необходимого для выявления умеренного, но клинически важного эффекта лечения. Характерный последний урок заключается в том, что трансляция любых потенциальных эффектов лечения в отношении важных биомаркеров, таких как увеличение гематомы при ВМК, на оптимизацию клинических исходов, происходит не так, как хотелось бы. Небольшие причинно-следственные связи и явное преимущество над вредными последствиями являются более реалистичными целями в продвижении исследований по лечению ВМК.

Основные результаты испытания INTERACT2

Основной прорыв в лечении острого ВМК произошел после публикации результатов основной фазы испытания по снижению артериального давления (АД) при остром мозговом кровоизлиянии INTER ACT2 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial); ключевые результаты были анонсированы в мае 2013 г. [8]. Испытание INTERACT2 улучшило наше понимание в отношении управления повышенным систолическим АД или острой гипертензивной реакцией [9] при остром ВМК – терапевтической области, которая была окутана многолетней неврологической догмой об опасности быстрого снижения АД, в частности в связи с развитием ишемии головного мозга. Тем не менее несмотря на наличие большой выборки (2839 пациентов), международного сотрудничества (144 клиники в 21 стране) и значительных усилий со стороны китайских исследователей (зачисливших в испытание более двух третей пациентов), влияние лечения на первичный исход не достигло традиционной статистической значимости с общепринятым пороговым значением р

Список литературы

  1. Krishnamurthi R.V., Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Mensah G.A., Connor M., Bennett D.A., et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Global Health 2013;1:e259–e281.
  2. Qureshi A.I., Mendelow A.D., Hanley D.F.. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 2009;373:1632–1644.
  3. Heeley E., Anderson C.S., Huang Y., Jan S., Li Y., Liu M., et al; China QUEST Investigators. Role of health insurance in averting economic hardship in families after acute stroke in China. Stroke. 2009;40:2149–2156.
  4. Qureshi A.I. Intracerebral hemorrhage specific intensity of care quality metrics. Neurocrit Care. 2011;14:291–317.
  5. Qureshi A.I., Majidi S., Chaudhry S.A., Qureshi M.H., Suri M.F. Validation of intracerebral hemorrhage-specific intensity of care quality metrics. J Stroke.Cerebrovasc Dis. 2013;22:661–667.
  6. van Asch C.J., Luitse M.J., Rinkel G.J., van der Tweel I., Algra A., Klijn C.J. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2010;9:167–176.
  7. Be ́jot Y., Cordonnier C., Durier J., Aboa-Eboule ́ C., Rouaud O., Giroud M. Intracerebral haemorrhage profiles are changing: results from the Dijon population-based study. Brain 2013;136:658–664.
  8. Anderson C.S., Heeley E., Huang Y., Wang J., Stapf C., Delcourt C., et al; INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368:2355–2365.
  9. Qureshi A.I. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation. 2008;118:176– 187.
  10. Morgenstern L.B., Hemphill III J.C., Anderson C.S., Becker K., Broderick J., Sander Connolly E., et al. American Heart Association/ American Stroke Association Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2010;41:1877– 1883.
  11. Rabin R., de Charro F. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group. Ann Med. 2001;33:337–343.
  12. Steiner T., Al-Shahi Salman .R, Beer R., Christensen H., Cordonnier C., Csiba L., et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014;9:840–855.
  13. Anderson C.S., Huang Y., Wang J.G., Arima H., Neal B., Peng B., et al; INTERACT Investigators. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. 2008;7:391–399.
  14. Butcher K.S., Jeerakathil T., Hill M., Demchuk A.M., Dowlatshahi D., Coutts S.B., et al; ICH ADAPT Investigators. The Intracerebral Hemorrhage Acutely Decreasing Arterial Pressure Trial. Stroke. 2013;44:620–626.
  15. Qureshi A.I., Palesch Y.Y., Martin R., Novitzke J., Cruz-Flores S., Ehtisham A., et al; Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage Study Investigators. Effect of systolic blood pressure reduction on hematoma expansion, perihematomal edema, and 3-month outcome among patients with intracerebral hemorrhage: results from the antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage study. Arch Neurol. 2010;67:570–576.
  16. Sakamoto Y., Koga M., Yamagami H., Okuda S., Okada Y., Kimura K., et al; SAMURAI Study Investigators. Systolic blood pressure after intravenous antihypertensive treatment and clinical outcomes in hyperacute intracerebral hemorrhage: the stroke acute management with urgent riskfactor assessment and improvement-intracerebral hemorrhage study. Stroke. 2013;44: 1846–1851.
  17. Scott I.A., Elshaug A.G.. Foregoing low-value care: how much evidence is needed to change beliefs (Editorial). Int Med J 2013;43:107–109.
  18. Grol R., Wensing M. Implementation of change in healthcare: a complex problem. In: Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis D, eds. Improving Patient Care: The Implementation of Change in Health Care. 2nd ed. Oxford, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013:1–17.
  19. Haynes B., Haines A. Getting research findings into practice: barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ 1998;317:273.
  20. Hill M.D., Muir K.W. INTERACT-2: should blood pressure be aggressively lowered acutely after intracerebral haemorrhage. Stroke. 2013;44:2951–2952.
  21. Letters. Blood-pressure lowering in acute intracerebral haemorrhage. New Engl J Med 2013;369:1273–1275.
  22. Qureshi A.I., Palesch Y.Y., Martin R., Toyoda K., Yamamoto H., Wang Y., et al. Interpretation and Implementation of Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT II). J Vasc Interv Neurol. 2014;7:34–40.
  23. Bath P.M.W., Lees K.R., Schellinger P.D., Altman H., Bland M., Hogg C., et al. Statistical analysis of the primary outcome in acute stroke trials. Stroke 2012;43:1171–1178.
  24. Howard G., Waller J.L., Voeks J.H., Howard V.J., Jauch E.C., Lees K.R., et al. A simple, assumption-free, and clinically interpretable approach for analysis of modified Rankin outcomes. Stroke. 2012;43:664– 669.
  25. Tsivgoulis G., Katsanos A.H., Butcher K.S., Boviatsis E., Triantafyllou N., Rizos I., et al. Intensive blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: a meta-analysis. Neurology. 2014;83:1523–1529.
  26. Mayer S.A., Brun N.C., Begtrup K., Broderick J., Davis S., Diringer M.N., et al; FAST Trial Investigators. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:2127–2137.
  27. Sato S., Arima H., Hirakawa Y., Heeley E., Delcourt C., Beer R., et al. The speed of ultraearly hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage
  28. Arima H., Heeley E., Delcourt C., Hirakawa Y., Wang X., Woodward M., et al. Effects of intensive blood pressure lowering according to baseline blood pressure levels and analysis of optimal achieved post-randomization blood pressure in acute intracerebral hemorrhage: INTERACT2. Neurology. In press.
  29. Qureshi A.I., Palesch Y.Y. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) II: design, methods, and rationale. Neurocrit Care. 2011;15:559–576.
  30. Graffagnino C., Bergese S., Love J., Schneider D., Lazaridis C., LaPointe M., et al. Clevidipine rapidly and safely reduces blood pressure in acute intracerebral hemorrhage: the ACCELERATE trial. Cerebrovasc Dis. 2013;36:173–180.
  31. Qureshi A.I. Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage (ATACH). Neurocrit Care 2007;6:56–66
  32. Manning L., Hirakawa Y., Arima H., Wang X., Chalmers J., Wang J., et al; INTERACT2 investigators. Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2014;13:364–373.
  33. Rabinstein A.A., Hemphill III J.C. Prognosticating after severe acute brain disease: science, art, and biases (editorial). Neurology 2010;74:1086–1087.
  34. Saver J.L., Starkman S., Eckstein M., Stratton S., Pratt F., Hamilton S., et al; FAST-MAG Investigators and Coordinators. Methodology of the Field Administration of Stroke Therapy—Magnesium (FASTMAG) phase 3 trial: Part 2—prehospital study methods. Int J Stroke. 2014;9:220–225.
  35. Ankolekar S., Fuller M., Cross I., Renton C., Cox P., Sprigg N., et al. Feasibility of an ambulance-based stroke trial, and safety of glyceryl trinitrate in ultraacute stroke: the rapid intervention with glyceryl trinitrate in Hypertensive Stroke Trial (RIGHT, ISRCTN66434824). Stroke. 2013;44:3120–3128.
  36. Langhorne P., Fearon P., Ronning O.M., Kaste M., Palomaki H., Vemmos K., et al; Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and metaanalysis. Stroke. 2013;44:3044–3049.
  37. Camp-Rogers T., Kurz M.C., Brady W.J. Hospital-based strategies contributing to percutaneous coronary intervention time reduction in the patient with ST-segment elevation myocardiaI infarction: a review of the “system-of-care” approach. Am J Emerg Med. 2012;30:491–498.
  38. Meretoja A., Weir L., Ugalde M., Yassi N., Yan B., Hand P., et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology. 2013;81:1071–1076.
  39. Kleindorfer D., de los Rios F., Khatri P., Kissela B., Mackey J., Adeoye O. Temporal trends in acute stroke management. Stroke 2013;44(suppl .1.)S129–S131.
  40. Bath P.M.W., Krishnan K. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD000039.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь