Значение INTERACT2 и других клинических испытаний. Контроль артериального давления при остром внутримозговом кровоизлиянии

Испытание INTERACT2 предоставило важные новые доказательства эффективности и безопасности раннего интенсивного снижения АД при внутримозговом кровооизлиянии (ВМК). Эти данные будут в дальнейшем дополнены результатами исследования ATACH II и мета-анализа всех подобных испытаний, проводимых в рамках нового ряда анализов под эгидой АД на острый период инсульта [40]. Мы утверждаем, что следующим ключевым шагом является оценка эффективности этого вмешательства в рутинной клинической практике, при которой специфические системы оказания помощи включены в дизайн вмешательства и в свою очередь также проходят проверку. Для эффективного уменьшения проблем в реализации сложных вмешательств, которые требуют системных изменений в клинической практике, необходимо получить данные об экономической эффективности и выявить препятствия на пути внедрения этих методов для повышения эффективности применения раннего целевого снижения АД в качестве стандарта по оказанию помощи при ВМК.

Хорошо известно, что для острого нетравматического внутримозгового кровоизлияния (ВМК) характерны высокая смертность и заболеваемость, но только совсем недавно оценили его влияние на преждевременную смертность, инвалидизацию и связанные с ними экономические затраты в глобальном масштабе [1, 2]. Несмотря на более редкую встречаемость по сравнению с ишемическим инсультом, во всем мире ВМК чаще является причиной летального исхода [1]. В связи с наметившейся тенденцией к увеличению заболеваемости среди лиц среднего возраста в развивающихся странах ВМК в значительной степени способствует снижению экономической производительности и увеличению косвенных затрат на лечение во многих популяциях [1, 3]. Несмотря на данную тенденцию, прогресс в поиске безопасного и широко доступного метода лечения ВМК отсутствует, и по-прежнему ограничено число доказательств в поддержку традиционно применяемых в клинической практике различных подходов к лечению. К ним относятся эффективность различных препаратов (например, маннитол, обратимая антикоагуляция), оптимальные сроки и методы оперативных вмешательств для декомпрессии массэффекта гематомы с явными преимуществами над операционными рисками и организация обследования, мониторинга, лечения и реабилитации пациентов с острым ВМК [4, 5]. Отсутствие эффективных методов лечения частично объясняет отсутствие четкого повышения выживаемости у пациентов с ВМК на протяжении последних десятилетий [6, 7] и большие различия в исходах, связанные с вариациями в применяемых методах лечения [4]. Это также объясняет проблемы проведения клинических исследований при ВМК и участия международных центров для отбора большего количества пациентов, необходимого для выявления умеренного, но клинически важного эффекта лечения. Характерный последний урок заключается в том, что трансляция любых потенциальных эффектов лечения в отношении важных биомаркеров, таких как увеличение гематомы при ВМК, на оптимизацию клинических исходов, происходит не так, как хотелось бы. Небольшие причинно-следственные связи и явное преимущество над вредными последствиями являются более реалистичными целями в продвижении исследований по лечению ВМК.

Основные результаты испытания INTERACT2

Основной прорыв в лечении острого ВМК произошел после публикации результатов основной фазы испытания по снижению артериального давления (АД) при остром мозговом кровоизлиянии INTER ACT2 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial); ключевые результаты были анонсированы в мае 2013 г. [8]. Испытание INTERACT2 улучшило наше понимание в отношении управления повышенным систолическим АД или острой гипертензивной реакцией [9] при остром ВМК – терапевтической области, которая была окутана многолетней неврологической догмой об опасности быстрого снижения АД, в частности в связи с развитием ишемии головного мозга. Тем не менее несмотря на наличие большой выборки (2839 пациентов), международного сотрудничества (144 клиники в 21 стране) и значительных усилий со стороны китайских исследователей (зачисливших в испытание более двух третей пациентов), влияние лечения на первичный исход не достигло традиционной статистической значимости с общепринятым пороговым значением р<0,05. Среди 2794 участников сравнивали две группы пациентов, у которых можно было определить первичный исход в виде летальности или тяжелой инвалидизации в соответствии с модифицированной шкалой Рэнкина (мШР). Сравнивали 719 (52,0%) участников из 1382, которым проводили интенсивную терапию (снижение уровня систолического АД до целевого <140 мм рт.ст. в течение 1 часа) с 785 (55,6%) участниками из 1412, которым проводили рекомендованное стандартами [10] снижение АД в течение 6 часов с момента развития ВМК (целевой уровень систолического АД<180 мм рт.ст.). В первой группе отметили развитие первичного исхода (отношение шансов [ОШ]=0,87; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,75 до 1,01; р=0,06). Это влияние на первичный исход от лечения (3,6% по абсолютной величине) в группе интенсивного снижения давления по сравнению с контрольной группой пациентов был меньше, чем показатель, рассчитанный при разработке дизайна исследования (т.е. 7% по абсолютной величине) на основе различных предположений о частоте развития событий. В пользу эффекта от лечения свидетельствовало: (а) повышение уровня функциональн...

Ц.С. Андерсон, А.И. Яуреши