Акушерство и Гинекология №10 / 2022
Значение мультидисциплинарного подхода в родоразрешении и последующем ведении пациенток с врастанием плаценты
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Актуальность: Врастание плаценты представляет собой аномальное частичное или полное прикрепление ворсин плаценты к стенке матки. Основным этиологическим фактором врастания плаценты является травматизация матки, в частности при повторных кесаревых сечениях или внутриматочных хирургических вмешательствах. С ростом частоты выполнения этих операций возрастает и распространенность рассматриваемой патологии: более чем в 10 раз за последние 30 лет. Недиагностированное врастание плаценты связано с высоким риском массивной кровопотери и материнской смертностью при родоразрешении.
Описание: Представлено клиническое наблюдение врастания плаценты, впервые выявленного при кесаревом сечении (третьи роды). Родоразрешение осложнилось разрывом матки и мочевого пузыря, травматизацией мочеточников, массивной кровопотерей. По жизненным показаниям выполнены гистерэктомия, ушивание дефекта стенки мочевого пузыря. Ранний послеоперационный период осложнился развитием мочевого перитонита, в связи с чем проведены санация и дренирование брюшной полости и малого таза, фистулопластика и реимплантация мочеточников. Через 3 месяца при возобновлении поступления мочи в мочевой пузырь, в связи с дислокацией одной из нефростом, диагностировано формирование пузырно-влагалищного свища, микроцистис. В плановом порядке выполнены цистэктомия, ортотопическая везикулопластика. При наблюдении в течение 8 месяцев – улучшение общего состояния и качества жизни пациентки.
Заключение: Врастание плаценты повышает риск жизнеугрожающих интра- и послеоперационных осложнений, что делает особенно значимым мультидисциплинарный подход к предоперационной подготовке, периоперационному ведению и родоразрешению пациенток с высоким риском врастания плаценты.
Врастание плаценты представляет собой аномальное частичное или полное прикрепление ворсин плаценты к стенке матки. Рост частоты операций на матке способствует повышению распространенности рассматриваемой патологии: более чем в 10 раз за последние 30 лет. Не диагностированное своевременно врастание плаценты связано с высоким риском массивной кровопотери, значительной материнской смертностью и травматизацией.
Формирование мочеполовых, в частности, пузырно-влагалищных свищей (ПВС) является одним из наиболее частых итогов травматизации, обусловленной осложненным родоразрешением при врастании плаценты. ПВС приводят к длительной утрате трудоспособности, социальной дезадаптации, вызывают тяжелые моральные страдания, значительное снижение качества жизни. Несмотря на то, что первое описание ПВС датируется 1550 г. до н.э., а признаки ПВС обнаружены в мумифицированном теле женщины от 2050 г. до н.э., и сегодня проблема рецидивирующих ПВС актуальна [1, 2].
ПВС представляют собой аномальное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем [3, 4]. Распространенность урогенитальных свищей варьирует в разных странах: являясь редкими в Европе и Северной Америке, они часто встречаются в Африке, Индии, Юго-Восточной Азии [5]. Наиболее частой (>75%) причиной формирования ПВС в развитых странах является ятрогенная травма, в развивающихся – осложненные затяжные роды [6]. Из 300 случаев хирургического лечения ПВС в клинике Mayo образование 82% фистул было связано с гинекологическими операциями, 8% – с акушерским пособием, 6% – с лучевой терапией, 4% – непосредственно с травмами. В целом эта статистика отражает этиологический спектр ПВС в развитых странах [5].
В России, как и в мире, более 70% ПВС развиваются как осложнение операций на органах малого таза, как правило, гинекологического и проктологического профиля. В среднем частота формирования мочеполовых свищей после гинекологических операций составляет 0,05–1%. После лапаротомных гистерэктомий ПВС развиваются в 0,08% случаев, после лапароскопических и влагалищных гистерэктомий – до 1%, после радикальных гистерэктомий и лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний женской половой системы – до 4%. После тазовых экзентераций вероятность возникновения ПВС существенно выше – до 10%. При этом формированием урогенитальных фистул чаще осложняются операции, выполненные по экстренным показаниям, в результате непосредственной травмы нижних мочевых путей [5].
По данным мировой литературы, каждое четвертое родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. Во время кесарева сечения в среднем в 2–12% наблюдений травмируются органы мочевой системы. Во время беременности стенка мочеточника теряет свой обычный тонус. Просвет его расширяется, сокращения вялые, редкие. Мочеточник приобретает множественные изгибы и располагается более латерально. Вследствие указанных изменений нередко его труднее дифференцировать, что способствует его повреждениям при операциях на органах малого таза. Также у беременных наблюдаются истончение стенки мочевого пузыря, уменьшение его тонуса. Уменьшается его переднезадний размер, который во время родов при стоянии головки в малом тазу может достигать нескольких миллиметров. Этими изменениями объясняются повреждение мочевого пузыря, иногда передней и задней стенок одновременно, при проведении кесарева сечения внебрюшинным доступом [7].
К факторам, которые увеличивают риск травм органов мочевой системы, относят также наличие рубцов после ранее перенесенных операций на органах половой системы, а также спаечные процессы после воспалительных заболеваний органов малого таза. Рубцовые изменения самой стенки матки, а также вовлечение в рубцовый процесс рядом расположенных органов (мочевого пузыря, мочеточников) приводят к тому, что при разрыве стенки матки одновременно могут повреждаться и мочевые пути. Острая или хроническая задержка мочи после операции может быть дополнительным фактором риска формирования ПВС [5].
Частота травматизации мочевого пузыря при кесаревом сечении относительно невысока и составляет 0,0016–0,94% [8]. Однако патологические особенности, в частности, врастание плаценты, значительно повышают риск этого осложнения: 11,7% [9].
Лечение при ПВС включает консервативные и хирургические методы. Консервативный подход включает постоянное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, строгий постельный режим в положении пациентки на животе или боку, противоположном фистуле, постоянное орошение мочевого пузыря растворами антисептиков. Этот метод эффективен лишь при диаметре свищевого отверстия менее 3 мм и небольшой продолжительности (не более 2 недель) существования свища. Эффективность консервативного лечения не превышает 12% [10].
Хирургическое лечение, как правило, выполняется в объеме трансвагинальной или трансабдоминальной фистулопластики или цистэктомии с отведением мочи [3, 4]. Фистулопластика, как менее травматичное вмешательство, более пре...
