Значение определения категории сложности мочевых камней при систематизации осложнений эндоскопи-чекого метода лечения уролитиаза

Цель исследовани: определить сложность мочевых камней с позиции эндоскопической хирургии для разработки стандарта послеоперационного течения эндоскопического метода лечения уролитиаза.
Материал и методы. Проведен анализ 1317 эндоскопических операций (чрескожная нефролитотрипсия, трансуретральная уретеролитотрипсия), выполненных пациентам с камнями, расположенными в верхних мочевыводящих путях (МВП). Результаты 290 больных были изучены проспективно с учетом плотности камней, определенной при МСКТ по шкале Хаунсфилда. Результаты лечения 1027 больных оценены ретроспективно с учетом количественной характеристики камней, их размеров и формы.
Результаты. Установлено, что плотность камней на частоту и тяжесть осложнений и эффективность эндоскопического лечения уролитиаза значимого влияния не оказывает. Количество камней, их размеры и стереометрическая конфигурация оказывают значимое влияние на ход оперативного вмешательства. С позиции эндоскопической хирургии одиночные камни верхних МВП определены как «простые» и множественные, коралловидные камни – как «сложные».
Заключение. «Стандарт послеоперационного периода» эндоскопического метода лечения уролитиаза, разработанный с учетом особенностей эндоскопической хирургии и категории сложности мочевых камней, объективен. Любое отклонение в послеоперационном периоде от стандартного течения необходимо расценивать как осложнение и систематизировать по классификации Clavien–Dindo.

Введение. Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в Узбекистане варьируется от 1 до 8,5% в зависимости от области, в целом по стране составляя 4,5% [1, 2]. Около 50% операций в нашем центре проводятся по поводу уролитиаза, при этом до 95–97% вмешательств выполняются с помощью современных технологий.

Опыт хирургов в эндоскопической хирургии и совершенствование инструментарий достигли такого уровня, что специалисты разработали способы удаления камней чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) доступом через естественные мочевые пути (трансуретрально), минуя паренхиму почки, обеспечивая снижение травматичности воздействия [3, 4]. Внедрены бездренажные методы эндоскопического лечения, когда удаление камней почки и мочеточника в отсутствие интраоперационных осложнений и резидуального камня заканчивается без привычного для практики урологов дренирования мочевых путей [5–10]. Это в свою очередь обеспечивает уменьшение частоты различных осложнений, улучшение качества жизни пациента в послеоперационном периоде, в конечном итоге – повышение эффективности лечения.

Тем не менее эндоскопические операции, выполняемые даже опытными хирургами, нередко вызывают опасные осложнения. Их разнообразие, включая и резидуальные камни, некорректная их классификация по единой системе Clavien–Dindo [11] часто приводят к ошибочным оценкам как частоты и тяжести осложнений, так и эффективности лечения в разных клиниках [12–14]. Подобная ошибочная оценка осложнений позволяет считать необходимым создание «стандарта послеоперационного периода», в котором была бы проведена четкая граница между нормой и началом осложненного послеоперационного периода. Этот стандарт обязательно должен содержать информацию о резидуальных камнях и дать урологам ответ на вопрос: какой резидуальный камень, обнаруженный в послеоперационном периоде или целенаправленно оставленный во время вмешательства, считать осложнением и включать в классификацию, а какой таковым не является?

Целью исследования стало определение сложности мочевых камней с позиции эндоскопической хирургии для разработки стандарта послеоперационного периода при эндоскопическом методе лечения уролитиаза.

Материал и методы. В исследование включены 1317 больных, перенесших эндоскопические операции по поводу камней, расположенных в верхних мочевыводящих (МВП), в РСНПМЦУ (Ташкент). Результаты эндоскопических вмешательств в отношении 290 больных были изучены проспективно с учетом плотности камней, определенной при МСКТ по шкале Хаунсфилда. Средний возраст больных составил 38,48±2,46 года (15–75 лет), индекс массы тела (ИМТ) – 25,5±1,28 (15–37,2) кг/м2.

Из 290 больных у 200 (69%) камни были расположены в полости ЧЛС, у 90 (31,7%) – в мочеточнике, из них у 37 (12,8%) – в верхней трети, у 22 (7,6%) – в средней трети, у 31 (10,7%) – в нижней трети.

Средний размер камней составил 39,04±3,0 (5–89) мм. В зависимости от плотности камней (88–1548 HU) 290 больных были распределены в три группы: в 1-ю включили больных с камнями низкой плотности (до 800 HU) – 133 (45,9%); во 2-ю – с камнями средней плотности (от 800 до 1200 HU) – 107 (36,9%); в 3-ю группу – с камнями высокой плотности (больше 1200 HU) – 50 (17,2%; рис. 1).

У 258 (89%) больных камни были удалены через перкутанный доступ в положении больного на животе, из них у 58 камни средней и верхней третей мочеточника предварительно были передислоцированы в почку. Остальные камни мочеточника, расположенные преимущественно в нижней трети у 32 (11%), были удалены трансуретральным доступом.

Кроме того, было проведено ретроспективное исследование, в которое вошли 1027 больных в возрасте от 4 до 84 лет (средний возраст – 38,9±15,6 года). Камни были расположены в ЧЛС у 765 (74,5%) человек, в ЧЛС и в мочеточнике – у 262 (25,5%), из них только в мочеточнике – у 202 (19,7%). Размер камней измеряли в миллиметрах на основании данных обзорной рентгенографии мочевых путей, МСКТ, в некоторых случаях в сочетании с данными дефекта наполнения контрастного вещества и ультразвукового исследования МВП. Средний размер камней у 1027 пациентов составил 30,3±0,6 (от 3 до 150) мм, из расположенных только в мочеточнике – 14,4±0,5 (от 3 до 55) мм. Анализ, проведенный с учетом количественной характеристики камней и их размеров, показал достоверную разницу между всеми группами (p<0,05; рис. 2).

В 948 наблюдениях операции были выполнены перкутанно в положении пациента на животе, из них через 2 доступа – в 77, через 3 – в 14, через 4 – в 2. У...

Ш.И. Гиясов, Ф.А. Акилов, Ш.Т. Мухтаров, А.А. Абдурашидов, Э.Т. Азимов