Значение программы «хирургия быстрого восстановления» в оперативном лечении опухолей мочевого пузыря

Проведен аналитический обзор литературы с целью оценки перспектив использования программы «Хирургия быстрого восстановления» в оперативном лечении злокачественных опухолей мочевого пузыря. Установлено, что использование мультимодальной программы «Хирургия быстрого восстановления» больными раком мочевого пузыря способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и сокращению сроков реабилитации.

Рак мочевого пузыря (РМП) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, составляя 70% новообразований органов мочевого тракта и около 4,5% в структуре всей онкологической патологии. Среди всех онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место после рака предстательной железы. Заболеваемость РМП ежегодно растет, особенно в индустриально развитых странах, как в абсолютном числовом выражении, так и по отношению к частоте рака большинства других локализаций. Рост показателей заболеваемости населения России РМП составляет 5,8% [1]. Вместе с тем своевременная диагностика опухолей мочевого пузыря и лечение больных данной патологией остаются сложными и актуальными проблемами современной онкоурологии. Это связано со многими анатомо-физиологическими особенностями мочевого пузыря, склонностью опухоли к рецидивированию (частота возникновения рецидивов после органосохраняющих операций составляет 50–90%).

Длительное и устойчивое излечение больных РМП сегодня обеспечивает радикальное оперативное вмешательство. Пик заболеваемости регистрируют в возрасте 50–80 лет. У пациентов данной возрастной категории в большинстве случаев кроме симптомов опухолевого заболевания отмечают сопутствующую сердечно-сосудистую, дыхательную, эндокринную и другую патологию различной степени выраженности, что повышает риск оперативного лечения. Хирургическое вмешательство сопровождается снижением функции иммунной системы, дыхательной функции легких, увеличением риска возникновения тромбоэмболических осложнений, кардиологических расстройств и т.д. За последние годы с развитием хирургических технологий удалось повысить эффективность оперативного лечения больных РМП за счет минимизации операционной травмы и ранней реабилитации пациентов. Все это послужило толчком к развитию мультимодальной программы «Хирургия быстрого восстановления» (ХБВ), впервые разработанной датским анестезиологом H. Kehlet (1997). Цель данной программы – максимальное ограничение физической травмы, обусловленной хирургическим вмешательством, борьба с послеоперационной болью и обеспечение выздоровления без осложнений в возможно короткие сроки. Программа ХБВ охватывает вопросы предоперационной подготовки, особенностей оперативной техники, ведение послеоперационного периода у больных, подлежащих оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Она основана на патофизиологических принципах и призвана снижать реакцию организма на стресс от хирургической травмы и боли, ускорять выздоровление за счет ранней активизации и питания, сокращать период нахождения больного в стационаре, что очень важно для пациентов. Применение программы ХБВ в европейских урологических клиниках в отношении больных РМП значительно ускорило сроки реабилитации и улучшило их качество жизни [3, 4].

Общие сведения о программе ХБВ у больных РМП, результаты ее применения Продолжительность послеоперационного периода у пациентов, которым выполняются операции по поводу злокачественных опухолей мочевого пузыря, составляет в среднем 14–21 сут. [2]. Возникает вопрос: почему технически удачно выполненная радикальная цистэктомия в ряде случаев приводит к осложнениям в послеоперационном периоде? Можно ли, зная патогенез стрессорного ответа организма на хирургическую травму, прогнозировать такие неблагоприятные факторы и вовремя их корректировать. H. Kehlet [2] классифицирует указанные неблагоприятные последствия стрессорных реакций, выделяя факторы предоперационного риска (табл. 1). В зависимости от указанных факторов предоперационного риска им же [2] была разработана классификация типичных послеоперационных осложнений, основные пути их коррекции и предупреждения (табл. 2). Несмотря на значительный прогресс в понимании патофизиологических основ хирургической стрессорной реакции, тактика наиболее рациональной и эффективной терапии до сих пор не разработана. По данным литературы, у 11–70% больных развиваются различные послеоперационные осложнения, которые в 2,7–26,9% случаев служат причиной летальных исходов [1, 7–11, 13–17]. В структуре осложнений имеют место длительный парез кишечника, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 5,6–70%, несостоятельность межкишечных анастомозов – 4–11,7%, несостоятельность уретерокишечных анастомозов – 19%, раневые осложнения (инфекция, эвентрация) – 11%, сепсис (уросепсис) – 1,7–3%, ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт – 1–3% [5].

По определению H. Kehlet [2], программа ХБВ «…предусматривает применение эпидуральной или регионарной анестезии, мини-инвазивных оперативных вмешательств и агрессивной послеоперационной реабилитации, включающей раннее энтеральное питание и раннюю активизацию. В комбинации эти меры позволяют снижать стрессорные реакции организма и значительно сокращать время, необходимое для полного восстановления». H. Kehlet [2] выделяет 18 компонентов программы ХБВ:

1. Информирование пациента и необходимые рекомендации.
2. Отказ от использования механической очистки толстого кишечника.
3. Отказ от премедикации опиоидны...

С.П. Даренков, С.В. Котов, А.А. Проскоков, А.Г. Юсуфов, С.В. Беломытцев, Е.В. Бадовская, Р.Р. Губайдуллин, И.С. Пинчук