Значение программы «хирургия быстрого восстановления» в оперативном лечении опухолей мочевого пузыря

30.12.2015
510

1-я Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова, кафедра урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии РУДН, Клиническая больница Управления делами Президента РФ

Проведен аналитический обзор литературы с целью оценки перспектив использования программы «Хирургия быстрого восстановления» в оперативном лечении злокачественных опухолей мочевого пузыря. Установлено, что использование мультимодальной программы «Хирургия быстрого восстановления» больными раком мочевого пузыря способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и сокращению сроков реабилитации.

Рак мочевого пузыря (РМП) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, составляя 70% новообразований органов мочевого тракта и около 4,5% в структуре всей онкологической патологии. Среди всех онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место после рака предстательной железы. Заболеваемость РМП ежегодно растет, особенно в индустриально развитых странах, как в абсолютном числовом выражении, так и по отношению к частоте рака большинства других локализаций. Рост показателей заболеваемости населения России РМП составляет 5,8% [1]. Вместе с тем своевременная диагностика опухолей мочевого пузыря и лечение больных данной патологией остаются сложными и актуальными проблемами современной онкоурологии. Это связано со многими анатомо-физиологическими особенностями мочевого пузыря, склонностью опухоли к рецидивированию (частота возникновения рецидивов после органосохраняющих операций составляет 50–90%).

Длительное и устойчивое излечение больных РМП сегодня обеспечивает радикальное оперативное вмешательство. Пик заболеваемости регистрируют в возрасте 50–80 лет. У пациентов данной возрастной категории в большинстве случаев кроме симптомов опухолевого заболевания отмечают сопутствующую сердечно-сосудистую, дыхательную, эндокринную и другую патологию различной степени выраженности, что повышает риск оперативного лечения. Хирургическое вмешательство сопровождается снижением функции иммунной системы, дыхательной функции легких, увеличением риска возникновения тромбоэмболических осложнений, кардиологических расстройств и т.д. За последние годы с развитием хирургических технологий удалось повысить эффективность оперативного лечения больных РМП за счет минимизации операционной травмы и ранней реабилитации пациентов. Все это послужило толчком к развитию мультимодальной программы «Хирургия быстрого восстановления» (ХБВ), впервые разработанной датским анестезиологом H. Kehlet (1997). Цель данной программы – максимальное ограничение физической травмы, обусловленной хирургическим вмешательством, борьба с послеоперационной болью и обеспечение выздоровления без осложнений в возможно короткие сроки. Программа ХБВ охватывает вопросы предоперационной подготовки, особенностей оперативной техники, ведение послеоперационного периода у больных, подлежащих оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Она основана на патофизиологических принципах и призвана снижать реакцию организма на стресс от хирургической травмы и боли, ускорять выздоровление за счет ранней активизации и питания, сокращать период нахождения больного в стационаре, что очень важно для пациентов. Применение программы ХБВ в европейских урологических клиниках в отношении больных РМП значительно ускорило сроки реабилитации и улучшило их качество жизни [3, 4].

Общие сведения о программе ХБВ у больных РМП, результаты ее применения Продолжительность послеоперационного периода у пациентов, которым выполняются операции по поводу злокачественных опухолей мочевого пузыря, составляет в среднем 14–21 сут. [2]. Возникает вопрос: почему технически удачно выполненная радикальная цистэктомия в ряде случаев приводит к осложнениям в послеоперационном периоде? Можно ли, зная патогенез стрессорного ответа организма на хирургическую травму, прогнозировать такие неблагоприятные факторы и вовремя их корректировать. H. Kehlet [2] классифицирует указанные неблагоприятные последствия стрессорных реакций, выделяя факторы предоперационного риска (табл. 1). В зависимости от указанных факторов предоперационного риска им же [2] была разработана классификация типичных послеоперационных осложнений, основные пути их коррекции и предупреждения (табл. 2). Несмотря на значительный прогресс в понимании патофизиологических основ хирургической стрессорной реакции, тактика наиболее рациональной и эффективной терапии до сих пор не разработана. По данным литературы, у 11–70% больных развиваются различные послеоперационные осложнения, которые в 2,7–26,9% случаев служат причиной летальных исходов [1, 7–11, 13–17]. В структуре осложнений имеют место длительный парез кишечника, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 5,6–70%, несостоятельность межкишечных анастомозов – 4–11,7%, несостоятельность уретерокишечных анастомозов – 19%, раневые осложнения (инфекция, эвентрация) – 11%, сепсис (уросепсис) – 1,7–3%, ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт – 1–3% [5].

По определению H. Kehlet [2], программа ХБВ «…предусматривает применение эпидуральной или регионарной анестезии, мини-инвазивных оперативных вмешательств и агрессивной послеоперационной реабилитации, включающей раннее энтеральное питание и раннюю активизацию. В комбинации эти меры позволяют снижать стрессорные реакции организма и значительно сокращать время, необходимое для полного восстановления». H. Kehlet [2] выделяет 18 компонентов программы ХБВ:

  1. Информирование пациента и необходимые рекомендации.
  2. Отказ от использования механической очистки толстого кишечника.
  3. Отказ от премедикации опиоидны...

Список литературы

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2013 г. М.; 2014. 17 с.

2. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br. J. Anaesth. 1997;78: 606–617.

3. Schoetz D.J. Jr., Bockler M., Rosenblatt M.S., Malhotra S., Roberts P.L., Murray J.J., Coller J.A., Rusin L.C. «Ideal» length of stay after colectomy: whose ideal? Dis. Colon. Rectum. 1997;40:806–810.

4. Douglas W. Wilmore, Henrik Kehlet Management of patients in fast track surgery. BMJ. 2001;322:473–476.

5. Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря. Клиническая онкоурология. Под ред. Б. П. Матвеева. М.; Вердана. 2003:195–406.

6. Abraham N.S., Byrne C.M., Young J.M., Solomon M.J. Metaanalysis of non- randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. ANZ J. Surg. 2007;77:508–516.

7. Muller S., Zalunardo M.P., Hubner M., Clavien P.A., Demartines N.; Zurich Fast Track Study Group. A Fast-Track Program Reduces Complications and Length of Hospital Stay After Open Colonic Surgery. Gastroenterology. 2009;136:842–847.

8. Sipos P., Pal Ondrejka (2007) «Fast-Track» Colo-Rectal Surgery DOI: 10.1556/OH, HMJ, 27996,1(2):165–174.

9. Soop M., Nygren J., Thorell A., Ljungqvist O. Stress-induced insulin resistance: recent developments. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2007;10:181–186.

10. Kurz A., Sessler D.I., Lenhardt R. Рerioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. NEJM. 2006;334:1209–1215.

11. Nielsen H.J. Detrimental effects of perioperative blood transfusion. British Journal of Surgery. 1995;82:582–587.

12. Nielsen H.J. The effect of histamine type 2 receptor antagonists on posttraumatic immune competence. Danish Medical Bulletin. 2005;44:162–174.

13. Windsor A.C.J., Kalva A., Sommers S.S. Manipulation of local and systemic host defense in the prevention of postoperative sepsis. British Journal of Surgery. 2006;82:1460–1467.

14. Delaney C.P. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates. Neurogastroenterol. Motil. 2009;16:61–66.

15. Abraham N.S., Byrne C.M., Young J.M., Solomon M.J. Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. Aust. N.Z. J. Surg. 2007;77:508–516.

16. Jay Thomas, M.D., Ph.D., Sloan Karver, M.D., Gail Austin Cooney, M.D., Bruce H. Chamberlain, M.D., Charles Kevin Watt, D.O., Neal E. Slatkin, M.D., Nancy Stambler, M.S., Alton B. Kremer, M.D., Ph.D., and Robert J. Israel, M.D.N Engl J Med. 2008;358:2332–2343.

17. Delaney C.P. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates. Neurogastroenterol. Motil. 2009;16:61–66.

18. Yuan C.S., Israel R.J. Methylnaltrexone, a novel peripheral opioid receptor antagonist for the treatment of opioid side effects. Expert Opin. Investig. Drugs. 2006;15:541–552.

19. Virvich V.A., Radivilko K.S. Rationale for clinical use upper transverse laparotomy in eksperimente. Sibirsky medical journal Issue. 2010;4-1(is 25):126–129.

20. Lindgren P.G., Nordgren S.R., Oresland T., Hultén L. Midline or transverse abdominal incision for right-sided colon cancer — a randomized trial. Colorectal Dis. 2001;3:46–50.

21. Meakins, J.L. Innovations in surgery: the rules of evidence. Am. J. Surg. 2002;183:399–405.

22. Rodgers A., Walker N., Schug S., McKee A., Kehlet H., van Zundert A., Sage D., Futter M., Saville G., Clark T., MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials BMJ. 2009;321:1–12.

23. Liu S.S., Carpenter R.L., Mackey D.C., Thirlby R.C., Rupp S.M., Shine T.S., Feinglass N.G., Metzger P.P., Fulmer J.T., Smith S.L. Effect of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colonic surgery. Anesthesiology. 2008;83:757–765.

24. Moiniche S., Hjorsto N.-S., Hansen B.L. The effect of balanced analgesia on early convalescence after major orthopedic surgery. Acta Anesthesiologica Scandinavica. 2004;38:328–335.

25. Bauer A.J., Boeckxstaens G.E. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil. 2004;16:54–60.

26. Watcha M.F., White P.F. Postoperative nausea and vomiting, it’s etiology, treatment and prevention. Anesthesiology. 2002;77:162–184.

27. Behm B., Stollman N. Postoperative ileus: etiologies and interventions. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2003;1:71–80.

28. Artinyan A., Nunoo-Mensah J.W., Balasubramaniam S., Gauderman J., Essani R., Gonzalez-Ruiz C., Kaiser A.M., Beart RW Jr. Prolonged postoperative ileus: definition, risk factors, and predictors after surgery. World J. Surg. 2010;16:689–692.

29. Mayberry J.C., Welker K.J., Goldman R.K., Mullins R.J. Mechanism of acute ascites formation after trauma resuscitation. Arch. Surg. 2003;138:773–776.

30. Muller S., Zalunardo M.P., Hubner M., Clavien P.A., Demartines N.; Zurich Fast Track Study Group. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Gastroenterology. 2009;136(3):842–47.

31. Rosenberg J. Late postoperative hypoxemia. Mechanisms and clinical implications. Danish medical bulletin. 2005;42:40–46.

32. Waldhausen J.H., Schirmer B.D. The effect of ambulation on recovery from postoperative ileus. Ann. Surg. 2010;212:671–677.

33. Fa-Si-Oen P., Roumen R., Buitenweg J., van de Velde C., van Geldere D., Putter H., Verwaest C., Verhoef L., de Waard J.W., Swank D., D'Hoore A., Croiset van Uchelen F. Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter, randomized trial in elective open colon surgery. Dis. Colon Rectum. 2005;48:1509–1516.

34. Bucher P., Gervaz P., Soravia C., Mermillod B., Erne M., Morel P. Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery. British Journal of Surgery. 2005;92:409–414.

35. Schwarz R.E., Nevarez K. Z. Hypomagnesemia after major abdominal operations in cancer patients: clinical implications. Arch. Med. Res. 2005;36:36–41.

36. Donat S.M., Slaton J.W., Pisters L.L., Swanson L.L. Early nasogastric tube removal combined with metoclopramide after radical cystectomy and urinary diversion. J Urol. 1999;162:1599–1602.

37. Raj S. Pruthi, Matthew Nielsen, Angela Smith, Jeff Nix, Heather Schultz, Eric M. Wallen 2010 Fast Track Program in Patients Undergoing Radical Cystectomy: Results in 362 Consecutive Patients Volume 210, Issue 1, Pages 93–99.

38. Nelson R., Tse B., Edwards S. Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br. J. Surg. 2005;92:673–680.

39. Robinson J.O. Surgical drainage: a historical perspective. Br. J. Surg. 1986;73:422–426.

40. Petrowsky H., Demartines N., Rousson V., Clavien P.A. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: A systematic review and meta-analyses. Ann. Surg. 2004;240:1074–1085.

41. Merad F., Yahchouchi E., Hay J.M., Fingerhut A., Laborde Y., Langlois-Zantain O. Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis. A multicenter study controlled by randomization. Arch. Surg. 1998;133:309–314.

42. Brown S.R., Seow-Choen F., Eu K.W., Heah S.M., Tang C.L. A prospective randomised study of drains in infra-peritoneal rectal anastomoses. Tech. Coloproctol. 2001;5:89–92.

43. Sagar P.M., Couse N., Kerin M., May J., MacFie J. Randomized trial of drainage of colorectal anastomosis. Br. J. Surg. 1993;80:769 –771.

44. Sagar P.M., Hartley M.N., Macfie J., Mancey-Jones B., Sedman P., May J. Randomized trial of pelvic drainage after rectal resection. Dis Colon Rectum. 1995;38:254–258.

45. Urbach D.R., Kennedy E.D., Cohen M.M. Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage. Ann. Surg. 1999;229:174–180.

46. Brownlee I.A., Havler M.E., Dettmar P.W., Allen A., Pearson J.P. Colonic mucus: secretion and turnover in relation to dietary fibre intake. Proc. Nutr. Soc. 2003;62:245–249.

47. Neill J. Evidence for early oral feeding of patients after elective open colorectal surgery: a literature review. J. Clin. Nurs. 2006;15:696–709.

48. Joshi G.P. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery. Anesth Analg. 2005;101(2):601.

49. Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G., Weissman C., Einav S., Matot I. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology. 2005;103:25–32.

50. Bundgaard-Nielsen M., Secher N.H., Kehlet H. ‘Liberal’ vs. ‚restrictive‘ perioperative fluid therapy — a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(7):843–51.

51. Patrick Y. Wuethrich a , Urs E. Studer b , George N. Thalmann b and Fiona C. Burkhard 2014 Intraoperative Continuous Norepinephrine Infusion Combined with Restrictive Deferred Hydration Significantly Reduces the Need for Blood Transfusion in Patients Undergoing Open Radical Cystectomy: Results of a Prospective Randomised Trial European Urology. 2014;66(2):352–360.

52. Хабалов Р.В., Матвеев В.Б., Волкова М.И., Носов Д.А. Лечение и прогноз больных переходноклеточным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфоузлы. Онкоурология. 2007;4:30–35.

53. Reza M.M., Blasco J.A., Andradas E., Cantero R., Mayol J. Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. Br. J. Surg. 2006;93:921–928.

54. Leung K.L., Kwok S.P., Lam S.C., Lee J.F., Yiu R.Y., Ng S.S., Lai P.B., Lau W.Y. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet. 2004;363:1187–1192.

55. Abraham N.S., Young J.M., Solomon M.J. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br. J. Surg. 2004;91:1111–1124.

56. Rahbari N.N., Knebel P., Diener M.K., Seidlmayer C., Ridwelski K., Stöltzing H., Seiler C.M. Current practice of abdominal wall closure in elective colorectal surgery — Is there any consensus? BMC Surgery. 2009;9:8 doi: 10.1186/1471-2482-9–8.

57. Pruthi R.S., Chun J., Richman M. Reducing time to oral diet and hospital discharge in patients undergoing radical cystectomy using a perioperative care plan. Urology. 2003:661–665; discussion 665–666.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С. П. Даренков – д.м.н., проф., зав. кафедрой урологии Центральной Государственной медицинской академии УДП РФ, руководитель Центра урологии Клинической больницы УДП РФ; e-mail: darenkov@list.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь