Значение раннего применения фосфат-связывающих биндеров и активных метаболитов витамина D для профилактики вторичного гиперпаратиреоза у больных хронической болезнью почек на регулярном гемодиализе

Цель. Оценить возможности обеспечения профилактики развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов на регулярном гемодиализе с помощью начатой на додиализном этапе коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
Материал и метолы. Обследовано 128 больных с хронической болезнью почек (ХБП) 3–5-й Д-стадий; из них 89 (69,5 %) – с хроническим гломерулонефритом (ГН), 30 (23,4 %) – с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом и 9 (7,1 %) – с гипертоническим нефросклерозом; у 82 (64,1 %) обследованных выявили нарушения фосфорно-кальциевого обмена. В зависимости от характера предшествующей терапии все 82 больных ХБП с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена были разделены на 3 группы: 1-я – 26 больных, к которым применяли альфакальцидол внутрь на додиализных стадиях и внутривенно через день на стадии диализного лечения; 2-я группа – 26 больных, получавших парикальцитол внутрь на додиализных стадиях и внутривенно через день на стадии лечения диализом; 3-я группа (контроль) состояла из 30 больных, которые на додиализном этапе активные метаболиты витамина D не принимали по личной мотивации, но после поступления на лечение регулярным гемодиализом всем им назначали альфакальцидол или парикальцитол внутривенно через день во время диализа. Из 82 больных обеих групп 32 пациента: 11 – 1-й, 11 – 2-й и 10 – 3-й групп составили когорту для 5-летней проспективной части исследования по оценке почечной выживаемости и предикторов неблагоприятного исхода. Из-за отсутствия адекватного снижения уровня интактного партагормона (иПТГ) 10 пациентам на регулярном гемодиализе лечение активными метаболитами витамина D дополняли цинакальцетом Перед применением активных метаболитов витамина D всем больным проведена коррекция гиперфосфатемии. Всем больным 1-й, 2-й и 3-й групп при поступлении и в конце периода исследования проведена ультразвуковая допплерография общих сонных артерий.
Результаты. Через 3 месяца от начала применения альфакальцидола и парикальцитола больными 1-й и 2-й групп на додиализных стадиях ХБП и с исходно выявленным повышением уровня иПТГ в крови достигнута нормализация его содержания. У пациентов, принимавших парикальцитол, снижение уровня протеинурии происходило более быстро (p < 0,05), при этом снижение АД к концу 6 месяцев было более значимым (p < 0,05), чем при использовании альфакальцидола. При сравнении влияния ингибиторов АПФ (иАПФ) в сочетании с альфакальцидолом или парикальцитолом на АД и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) оказалось, что наиболее выраженные положительные изменения АД и ИММЛЖ произошли при применении иАПФ в сочетании с парикальцитолом. Среди больных ХБП 1-й и 2-й групп, которым на додиализном этапе удавалось достигнуть и удерживать в пределах целевого уровня иПТГ применением альфакальцидола или парикальцитола, прогрессирование почечной недостаточности было более медленным, чем среди больных 3-й группы, которые активные метаболиты витамина D не принимали. Среди 22 больных 1-й и 2-й групп с рано начатой коррекцией уровня иПТГ в течение первых 3 лет лечения регулярным гемодиализом случаев развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) не отмечено. В то же время среди 10 больных 3-й группы с поздно начатой коррекцией уровня иПТГ ВГПТ диагностирован у троих, характеризовался присоединением эктопической кальцификации, у одной пациентки с развитием кальцифилаксии.
Заключение. Отсутствие адекватной коррекции ВГПТ на додиализном этапе может быть причиной безуспешности лечения тяжелого ВГПТ и эктопической кальцификации с развитием кальцифилаксии и фатальных гнойно-септических осложнений у диализных больных.

Введение

В настоящее время повсеместно наблюдается тенденция к неуклонному увеличению числа больных хронической болезнью почек (ХБП), в т. ч. с терминальной стадией (5-й) ХБП, требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ) [1, 2]. Развитие технологий экстракорпорального очищения крови и аллотрансплантации почки позволило значительно улучшить показатели выживаемости среди пациентов с ХБП, однако появился ряд новых проблем, в т. ч. связанных с высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений (ССО), которые в настоящее время составляют одну из ведущих причин смерти больных на ЗПТ [1, 3, 4].

Исследования последних лет позволяют предположить, что одной из наиболее весомых причин высокого риска ССО у больных ХБП является предрасположенность к кальцификации мягких тканей, включая сердце и сосуды [3, 5, 6]. Среди факторов риска кальцификации сердца и сосудов при ХБП ведущую роль отводят нарушению минерального обмена, приводящему к формированию почечной остеодистрофии. Наиболее часто встречаемой формой почечной остеодистрофии у пациентов на регулярном гемодиализе является ВГПТ [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ВГПТ среди больных на регулярном гемодиализе составляет 35–50 % всех нарушений фосфорно-кальциевого обмена при ХБП [1, 2, 5–7]. Как свидетельствуют большинство авторов, неадекватный контроль уровня ПТГ часто ведет к эктопической минерализации, например кальцифилаксии, а значения ПТГ около 800 пг/мл ассоциированы со снижением выживаемости [1, 2, 8].

За последнее десятилетие во многом расширились представления о механизмах и факторах риска ВГПТ, непрерывно совершенствуются методы лечения и профилактики этой патологии, главными направлениями которых считается своевременный и адекватный контроль нарушений гомеостаза кальция, фосфора и витамина D [1, 2, 5, 9]. Протокол KDIGO (2009, 2012) дополнительно к традиционной фармакотерапии ВГПТ, представленной витамином D и фосфорсвязывающими препаратами, включает селективные активаторы рецепторов витамина D (парикальцитол) и рецепторов кальция (цинакальцет), что позволило улучшить качество жизни и выживаемость больных ВГПТ на регулярном гемодиализе [1, 2, 6].

Основным критерием эффективности лечения ВГПТ выбран параметр достижения пациентами рекомендованных международными экспертами целевых значений показателей уровня ПТГ и фосфора в крови в зависимости от стадии ХБП на фоне проводимой фармакотерапии [1, 2, 6]. Однако значительную трудность составляет удержание пациентов в узком коридоре целевого уровня этих показателей. При этом с учетом как высокой стоимости основной терапии ХБП, так и нарушений минерального и костного метаболизма вопросы оптимального использования выделяемых на лекарственное обеспечение больных ХБП финансовых ресурсов приобретают все большее значение.

Нерешенным остается вопрос об оптимальных режимах, сроках начала лечения и дозах активных метаболитов витамина D или его аналогов, применение которых является основным в профилактике и лечении ВГПТ. Целью настоящего исследования стала оценка возможности обеспечения профилактики развития ВГПТ на регулярном гемодиализе с помощью начатой на додиализном этапе коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Материал и методы

Обследованы 128 больных ХБП 3–5-й Д-стадий, из них 89 (69,5 %) – с хроническим ГН, 30 (23,4 %) –хроническим тубулоинтерстициальным нефритом и 9 (7,1 %) – с гипертоническим нефросклерозом. Среди 128 обследованных больных нарушения фосфорно-кальциевого обмена выявили у 82 (64,1 %). В зависимости от характера предшествующей терапии все 82 больных с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена были разделены на 3 группы (табл. 1). Первую составили 26 больных: 15 – с 3Б–4-й стадиями, к которым применяли альфакальцидол внутрь по 0,25 мкг/день, и 11 – с 5-й Д-стадией, им назначали альфакальцидол (этальфа) по 0,5–1,5 мкг внутривенно через день во время диализа. В группу 2 включены также 26 больных: 15 – с 3Б–4-й стадиями, которым назначали парикальцитол внутрь по 1 мкг в день, и 11 – с 5-й Д-стадией, их доза препарата составляла 5 мкг (1 мл) внутривенно через день во время диализа (табл. 1). Группа 3 (контроль) состояла из 30 больных: 20 – с 3Б–4-й стадиями, которые на додиализном этапе ХБП активные метаболиты витамина D не принимали по личной мотивации, и 10 – с 5-й Д-стадией, им после поступления на лечение регулярным гемодиализом назначали альфакальцидол по 0,5–1,5 мкг или парикальцитол по 5 мкг внутривенно через день во время диализа.

Из 82 больных 32 пациента: 11 – 1-й, 11 – 2-й и 10 – 3-й групп, составили когорту для многолетней (5-летней) проспективной части исследования по оценке почечной выживаемости и предикторов неблагоприятного исхода.

Среди 32 больных на регулярном гемодиализе десятерым лечение активными метаболитами витамина D дополняли цинакальцетом в дозе 30–90 мг/день из-за отсутствия...

Л.Ю. Милованова, А.А. Плотникова, Ю.С. Милованов, И.А. Добросмыслов, В.А. Анашкин, Е.И. Ильиных, Т.А. Ягупова