Значение трансплантации почки в мире

01.01.2011
1163

Для комитета по проведению Всемирного дня почки

Проведение Всемирного дня почки 8 марта 2012 г. дает возможность оценить эффективность трансплантации почки как метода лечения терминальной стадии ХПН, превосходящего диализ как по продолжительности, так и по качеству жизни пациентов, а также по экономической целесообразности. Будучи и лучше, и дешевле, этот метод не стал доминирующим видом заместительной почечной терапии из-за различных препятствий, не позволяющих полностью заменить диализное лечение на трансплантацию. Барьеры на пути более широкого использования трансплантации почки как универсального метода лечения терминальной ХПН (тХПН) включают в первую очередь экономические ограничения, из-за которых в некоторых странах пересадке почки уделяется меньшее внимание по сравнению с такими фундаментальными проблемами, как обеспечение доступа к чистой воде, улучшение санитарных условий и вакцинация. Даже в странах с высоким уровнем экономического развития технические проблемы хирургического характера и последствия иммуносупрессии ограничивают число подходящих реципиентов, но главным фактором являются недостаток донорских органов и нехватка подготовленных опытных хирургов, терапевтов и сестер. Решение этих проблем включает ряд социальных, профессиональных, правительственных и политических аспектов. Всемирный день почки – это призыв обеспечить трансплантацию миллиону пациентов в год – всем, кто имеет право на такое лечение.

Введение

Пересадка почки, обеспечивающая высокое качество жизни пациентам с тХПН во всем мире, признана одним из главных достижений современной медицины. То, что 50 лет назад было экспериментальным, рискованным методом ограниченного применения, стало рутинной клинической практикой более
чем в 80 странах мира. То, что было уделом небольшого числа пациентов нескольких ведущих академических центров самых богатых стран, теперь преображает жизнь пациентов в большинстве стран с высоким и средним уровнями дохода, но в перспективе возможно гораздо большее. Наибольшее число пересадок почки проводится сейчас в США, Китае, Бразилии и Индии, а наибольшая доступность трансплантации достигнута в Австрии, США, Хорватии, Норвегии, Португалии и Испании. Но до сих пор имеются многочисленные ограничения доступности пересадки почки по всему земному шару. Всемирный день почки, который пройдет 8 марта 2012 г., будет посвящен невероятному потенциалу трансплантации почки как методу радикального улучшения качества жизни, представляющему собой вызов для политиков, корпораций, некоммерческих организаций и специалистов в области здравоохранения. Этот комментарий имеет целью привлечь внимание к всевозрастающей успешности пересадки почки и одновременно к проблемам ее ограниченной доступности, торговле человеческими органами и коммерциализации этой области медицины. Нам также хотелось бы оценить реальный потенциал превращения пересадки почки в общепринятый метод лечения тХПН во всем мире.

Результаты пересадки почки

Первая общепризнанная успешная пересадка почки была проведена от одного однояйцового близнеца другому 23 декабря 1954 г. в Бостоне [1] и открыла новую эру для пациентов с тХПН.

В процессе развития метода в 1965–1980 гг. после проведения первой пересадки трупной почки с базисной иммуносупрессией азатиоприном и преднизолоном выживаемость пациентов прогрессивно возросла до 90 %, а годичная выживаемость трансплантата увеличилась с 50 до 60 % и более. Внедрение в середине 1980-х гг. циклоспорина привело к существенному прогрессу и увеличило годичную выживаемость пациентов до 90 %, а трансплантата – до 80 % [2]. В последние 20 лет лучшее понимание преимуществ комбинации иммуносупрессивных препаратов привело к прогрессивному улучшению клинических результатов наряду с усовершенствованием системы подбора
и консервации трансплантата и профилактикой оппортунистических инфекций. На сегодняшний день несенсибилизированные реципиенты первого трансплантата (трупного и от живых доноров) могут рассчитывать по меньшей мере на 95 %-ную выживаемость пациента и 90 %-ную выживаемость
трансплантата в течение первого года. Новые достижения привели к тому, что, согласно сообщениям некоторых групп исследователей, великолепные результаты пересадки получены даже у реципиентов, не совместимых с донорами по АВ0-группе крови, в случаях когда тщательно отбирали реципиентов с низкими титрами АВ0-антител [3]. Более того, даже у пациентов с высоким титром донорпецифических HLA-антител, которых раньше считали не пригодными для пересадки, при усовершенствовании протоколов десенсибилизации [4] и применении программы парного обмена почками [5], в настоящее время появилась реальная возможность успешной трансплантации.

Рисунок. Доступность трансплантации почки в мире.

Результаты пересадки почки представителям этнических меньшинств и неблагополучных слоев общества остаются неудовлетворительными. Например, 10-летняя выживаемость пациентов и трансплантата у аборигенов Канады ниже, чем у белых пациентов: 50 vs. 75 % и 26 vs. 47 % соответственно [6]. В США у реципиентов афроамериканского происхождения выживаемость трансплантата хуже, чем у представителей азиатской, латиноамериканской и белой этнических групп
[7]. В Новой Зеландии у реципиентов почки, принадлежащих к народностям маори или Океании, 50 %-я выживаемость трансплантата составляет 8 лет, тогда как у реципиентов нетуземного происхождения она достигает 14 лет, что частично обусловлено различием общей продолжительности жизни в этих группах [8]. В то же время, несмотря на низкий уровень жизни, по сообщениям Rizvi и др. 1- и 5-летняя выживаемость среди 2249 трансплантатов от живых родственных доноров в Пакистане составила 92 и 85 % соответственно [9]. В Мексике, по данным одного центра, годичная выживаемость 1356 трансплантатов от живых доноров и от трупов, составила 90 и 80 % соответственно [10]. Правда, достижение таких превосходных долговременных результатов для большинства неимущих пациентов хоть и возможно, но зачастую остается недоступным в связи с высокой стоимостью иммунодепрессантов и антивирусных препаратов, необходимых для снижения риска
потери трансплантата и/или смерти [11].

Место трансплантации в лечении тХПН

Пересадка почки обеспечивает лучшую долговременную выживаемость по сравнению с хроническим диализом. Из 46 164 пациентов, находившихся в листе ожидания в США между 1991–1997 гг., смертность среди больных, которым была сделана трансплантация почки, была на 68 % ниже, чем у тех, кто оставался в листе ожидания более 3 лет [12]. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов обоего пола, которым почка была пересажена в возрасте 20–39 лет, увеличивается на 17 лет по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания. Эта разница еще более значима для пациентов с диабетом.

Число лиц, имеющих тХПН, быстро растет во всем мире как вследствие улучшения диагностики, так и из-за глобальной эпидемии диабета 2 типа и других заболеваний, вызывающих хроническую болезнь почек (ХБП). Стоимость диализа велика даже для развитых стран и представляет непреодолимое
препятствие для экономики многих развивающихся стран. Большинство пациентов с тХПН, начавших диализ в странах с низким уровнем доходов, прекращают лечение в течение 3 месяцев из-за его высокой цены [13]. Стоимость хронического диализа сильно варьирует в зависимости от системы здравоохранения в той или иной стране. В Пакистане она составляла 1680 долл. США в год, что недоступно для большинства жителей без гуманитарной финансовой поддержки [14]. Несмотря на
некоторые исключения, доступность гемодиализа и перитонеального диализа в странах с низким и средним уровнями ВВП крайне ограничена. Хотя стоимость трансплантации превосходит затраты на хронический гемодиализ в течение первого года (например, в Пакистане это 5245 и 1680 долл.
США соответственно), цена лечения существенно снижается в последующие годы, особенно при использовании недорогих иммуносупрессантов-генериков [15]. Трансплантация, таким образом, увеличивает доступность лечения тХПН и снижает общие затраты на этот вид терапии.

Додиализная трансплантация является привлекательной опцией как для пациентов, так и для тех, кто оплачивает лечение, за счет снижения затрат и улучшения выживаемость трансплантатов [16].
Додиализная трансплантация обеспечивает снижение вероятности утраты функции трансплантата на 25 % и снижение смертности на 16 % по сравнению с реципиентами, которым пересадка почки
выполнена после начала диализа [17].

Таким образом, адекватно выполненная трансплантация почки является методом выбора для пациентов с тХПН благодаря более низкой стоимости и лучшим результатам.

Глобальное неравенство доступности трансплантации почки

Существенное неравенство доступности трансплантации почки в мире демонстрирует рисунок (данные Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ] по донорству и трансплантации [18]),
который показывает связь между частотой трансплантаций и индексом развития человеческого потенциала (ИРЧП). Видно, что частота трансплантаций снижена в странах с низким и средним ИРЧП и что даже среди стран с высоким ИРЧП имеется существенный разброс. Частота трансплантаций более 30 на миллион населения в 2010 г. отмечена лишь в Западной Европе, США и Австралии с несколько более широким разбросом среди стран, где выполнялось от 20 до 30 трансплантаций на миллион
населения. Среди стран с сопоставимым уровнем ИРЧП число трансплантаций почки в России (7,31 на миллион населения) заметно меньше, чем в большинстве стран Западной Центральной Европы (Португалия, Финляндия, Польша, Венгрия, Латвия, Эстония) и даже в некоторых развивающихся странах (Иран – 29,60, Саудовская Аравия – 19,27, Мальта – 35,99, Шри Ланка – 14,71, Тунис – 12,57, Турция – 33,05, Уругвай – 27,35, Колумбия – 18,75, Бразилия – 23,45, Коста Рика – 27,17, Мексика – 20,45 трансплантаций на миллион населения соответственно).

Имеется также разброс количества трансплантаций внутри отдельных стран среди меньшинств и других неблагополучных групп населения. В Канаде во всех группах меньшинств частота трансплантаций меньше, чем среди белых жителей; для аборигенов Канады, афроканадцев, выходцев из Индостана и Восточной Азии показатели были ниже на 46, 34 и 31 % соответственно [19]. В США количество трансплантаций среди афроамериканцев, женщин и бедняков намного меньше, чем у представителей белой расы, мужчин и более обеспеченных пациентов [20]. Похожая ситуация имеет место в Австралии, где аборигены имеют меньший доступ к трансплантации, чем представители нетуземной национальности (12 vs. 45 %), а также в Новой Зеландии, где Майори и выходцы из Океании оказываются ущемленными в смысле доступности трансплантации (14 vs. 53 %) [21]. В Мексике количество трансплантаций среди пациентов, не имеющих страховки, составляет 7 на миллион населения по сравнению с 72 у больных, имеющих страховку [22].

Множественные иммунологические и неиммунологические факторы (биологические, иммунные, генетические, метаболические и фармакологические особенности, коморбидность, длительность диализа, характеристики донора и органа, социоэкономический статус пациента, следование назначениям врача, доступность лечения и политика здравоохранения) вносят вклад в социальные, культурные и экономические различия результатов трансплантации [23]. В развивающихся странах
малое количество трансплантаций часто оказывается связанным не только с этими многочисленными взаимодействующими факторами, но и с недостаточно развитой инфраструктурой и уровнем подготовки персонала. Низкая частота посмертного донорства может быть обусловленной и отсутствием законодательства, регулирующего диагностику смерти мозга, а также религиозными, культурными и социальными ограничениями. Когда все эти факторы сочетаются с сомнениями пациента в успехе трансплантации, неуверенностью врачей, коммерческим давлением в пользу диализа вместе с географической удаленностью, низкая доступность трансплантации становится почти неизбежной для большинства жителей Земли.

Увеличение доступности трансплантации

Объем органного донорства как от живых, так и от трупных доноров в настоящее время рассматривается ВОЗ как одинаково важные параметры, определяющие самодостаточность страны
в отношении пересадки органов [24]. Ни одна страна в мире, однако, не способна обеспечить достаточное количество органов для удовлетворения потребностей своих жителей. Австрия, США, Хорватия, Норвегия, Польша и Испания лидируют по числу пересадок трупных почек, и большинство развитых страны стараются достичь аналогичных успехов. Возвращение к “донорству после смерти сердца” вместо стандартного на сегодняшний день “донорства после смерти мозга” увеличило число трупных донорских органов в некоторых странах; так результаты в виде 2,8 донора на миллион населения в США и 1,1 на миллион населения в Австралии достигнуты отча-сти именно в результате
этой тактики. Протоколы быстрого охлаждения и экстренного извлечения после смерти сердца почек, а в некоторых обстоятельствах и других органов были разработаны в последние пять лет, снизили частоту и тяжесть последствий тепловой ишемии [25]. Другая стратегия увеличения количества трансплантаций состоит в расширении критериев приемлемости трупных органов. Такие “расширенные критерии” требуют дополнительного рассмотрения и специального согласия реципиентов. Имеется риск принятия расширенных критериев, поскольку такие трансплантаты имеют
худшую долговременную выживаемость. С другой стороны, длительное ожидание органа, подходящего по стандартным критериям, тоже является фактором риска.

Было предложено несколько стратегий, разработанных и применяемых с целью уменьшения различий в доступности трансплантации для наименее защищенных групп населения. Общество трансплантологов учредило Глобальное трансплантологическое соглашение, целью которого является устранение неравенства в области пересадки почек в мире. Эта программа включает сбор информации со всего земного шара, совершенствование образования в области трансплантологии, разработку руководств по донорству и трансплантации. Международное общество нефрологов инициировало Программу глобальной доступности, которая катализировала развитие программ пересадки почки во многих странах благодаря подготовке специалистов и созданию долговременных связей между центрами трансплантации в развитых и развивающихся странах в рамках деятельности
“центров-побратимов”. Это привело к созданию успешных центров пересадки почки в Армении, Гане, Нигерии, где таких центров раньше не было, и к расширению объема деятельности уже существующих центров в Беларуси,Литве и Тунисе.

Модель взаимодействия в области диализа и трансплантации между правительственными кругами и обществом в неблагополучных регионах была создана в Пакистане, где правительство участвовало в образовании инфраструктуры, закупке оборудования и обеспечении до 50 % текущих расходов, в то время как неправительственные источники, в т. ч. отдельные состоятельные люди, корпорации и общественность покрывали остальные расходы [14]. В 2001 г. в Центральной Америке, в Никарагуа за счет средств, изначально предоставленных специализированным почечным фондом “Ассоциация
детской нефропатологии”, находящимся в Милане, Италия, и учрежденным консорциумом частных и общественных организаций, включая Международную ассоциацию детских нефрологов и Министерство здравоохранения Никарагуа, была открыта специализированная клиника детской нефрологии и урологии. Впоследствии правительство Никарагуа и местный почечный фонд признали успешность этой программы и начали постепенное изменение финансирования лечения, включая
обеспечение иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Аналогичное успешное партнерство между правительством и частным сектором было реализовано в Индии [26].

Имеются замечательные возможности скорректировать неравномерность в лечении болезней почек и осуществлении трансплантации в мире, но важно понять, что финансирование лечения тХПН должно быть тесно связано с финансированием раннего выявления и предотвращения прогрессирования забо-
леваний почек, которые приводят к ХПН. Такие всесторонние программы должны включать скрининг и предотвращение ХПН, особенно в группах высокого риска, а также диализ и трансплантацию для больных тХПН.

Интегративный подход к расширению применения трансплантации включает программы подготовки нефрологов и хирургов-трансплантологов, среднего медперсонала и координаторов забора донорских органов; создание организаций для забора и подбора донорских органов, финансируемых на
национальном уровне и обеспечивающих прозрачную процедуру и равную доступность, и наконец создание национальных регистров тХПН и заместительной почечной терапии.

Этические проблемы и юридическое обеспечение

Недостаток донорских органов и разительная неравномерность в доступности трансплантации, которые видны из данных ВОЗ, ведут к различным проблемам и требуют различных подходов. Однако имеется один общий фактор, связанный с национальным доходом и доходом отдельных людей. Он состоит в том, что люди с меньшим достатком получают меньше трансплантатов, а богатые чаще всего их получают либо в собственной стране, либо нелегально покупают органы бедняков или приговоренных к смертной казни заключенных. Торговля человеческими органами, коммерциализация донорства были очень редкими и весьма опасными в 1980-е гг., стали более частыми, по-прежнему очень опасными в 1990-е и превратились в чудовищный вид бизнеса на рубеже тысячелетий. По
оценкам ВОЗ, до 10 % всех органов, пересаженных в 2005 г., были получены на коммерческой основе [27].

Первые Руководящие принципы ВОЗ в этой области были согласованы в 1991 г. и подтверждены решением национальных правительств, запретивших коммерциализацию донорства и трансплантации [28]. Эти принципы были вновь подтверждены Ассамблеей ВОЗ в 2010 г., принявшей расширенные принципы донорства и трансплантации [29]. Почти все страны, в которых есть программы трансплантации и даже страны, не имеющие таких действующих программ, запретили коммерциализацию собственным национальным законодательством, объявив покупку и продажу органов незаконными. К сожалению, это не прекратило нелегальную торговлю в таких странах, как Китай и Пакистан, и не обеспечило блокирования вступления в этот прибыльный бизнес новых участников, извлекающих выгоду из социальной незащищенности бедняков (в их собственных и
других странах), готовых продать почку и даже печень богачам, нуждающимся в пересадке.

Иран – единственная страна, объявившая о том, что им достигнута национальная самодостаточность в области трансплантации почки посредством системы покупки органов, частично финансируемой государством, а частично – пациентами. Это привело к замедлению развития трансплантации
трупных органов, которая теперь ограничена программами трансплантации печени, сердца и легких, и глубокому неравенству социоэкономического статуса между донорами и реципиентами. Все это подтверждает универсальность проблем, возникающих при коммерциализации пересадки органов.
Ограничение трансплантации в рамках этой программы исключительно гражданами Ирана должно гарантировать, что этот национальный эксперимент не перерастет в коммерческую торговлю органами через границу Ирана.

Общество трансплантологов и Международное общество нефрологов выпустили совместное заявление против грабительского характера нелегальной трансплантации, превращающей бедняков в жертв и ставящей в зависимое положение врачей. В 2008 г. более чем 150 представителей различных областей здравоохранения, специалистов по формированию национальной политики, законодательству и этике со всего мира собрались в Стамбуле, чтобы обсудить и определить профессиональные принципы и стандарты трансплантации органов. Результирующая Стамбульская декларация [30] была поддержана более чем 110 профессиональными и правитель-ственными организациями и принята этими организациями с тем, чтобы прекратить трансплантационный туризм и усовершенствовать этические аспекты практики пересадки органов во всем мире [31].

Заключение

Обеспечение оптимального лечения тХПН во всем мире остается большой проблемой. Безусловно необходимо, особенно в странах с низким доходом на душу населения, сконцентрировать внимание
на скрининге и внедрении простых мер, направленных на замедление прогрессирования ХПН. Недавнее отнесение болезней почек к категории важных неинфекционных заболеваний во время совещания глав государств ООН – важный шаг в этом направлении [32]. Но программы раннего выявления и профилактики никогда не будут способны предотвратить развития тХПН у ВСЕХ пациентов с ХБП, поэтому пересадка почки – эффективный метод терапии, сохраняющей жизнь при одновременной экономии средств – должна быть одинаково доступной всем, кто в ней нуждается.
Пересадка почки может стать единственным методом выбора долговременного лечения тХПН в странах с низким доходом, потому что она дешевле других методов заместительной терапии и дает лучшие результаты. Однако успехи трансплантации доступны далеко не одинаково в различных странах. Имеются существенные различия в доступности трансплантации, сохраняется коммерциализация пересадки органов от живых доноров и эксплуатация наиболее бедных и незащищенных доноров с
целью извлечения прибыли.

Имеются пути решения этих проблем. Они включают успешные модели внедрения программ пересадки почки во многих развивающихся странах, рост доступности генерических иммуносупрессивных препаратов, усовершенствование системы подготовки клиницистов, правительственные и профессио-
нальные руководства, законодательно запрещающие коммерциализацию и задающие профессиональные стандарты и этические нормы, позволяющие каждой стране достичь самодостаточности в трансплантации органов за счет как пересадки от живых доноров, так и специальных национальных программ обеспечения организации посмертного донорства. Международное общество нефрологов и Трансплантологическое общество объявили, что будут вместе работать над программой глобальной доступности, координирующей организацию и усовершенствование программ трансплантации почки в странах с низким и средним доходами,
используя имеющийся опыт других стран. Приближающийся Всемирный день почки-2012 поможет сформулировать и распространить эти идеи в правительственных кругах, среди руководителей здравоохранения и общественных организаций
во всем мире.

Список литературы

1. Murray JE. Ronald Lee Herrick Memorial: June 15, 1931-December 27, 2010. Am J Transplant. 2011 Mar;11(3):419.
2. http://www.anzdata.org.au/anzdata/AnzdataReport/33rdReport/Ch08.pdf.
Accessed 29/11/2011.
3. Shimmura H, Tanabe K, Ishida H, Tokumoto T, Ishikawa N, Miyamoto N, Shirakawa H, Setoguchi K, Nakajima I, Fuchinoue S, Teraoka S, Toma H. Lack of correlation between results of ABO-incompatible living kidney transplantation and anti-ABO-blood type antibody titers under our current immunosuppression.
Transplantation. 2005 Oct 15;80(7):985–988.
4. Peng AЮ, Vo AЮ, Jordan SЮC. Transplantation of the highly human leukocyte antigen–sensitized patient: long-term outcomes and future directions Transplantation Reviews 2006; 20: 46–156.
5. Warren D.S., Montgomery R.A. Incompatible kidney transplantation: lessons from a decade of desensitization and paired kidney exchange. Immunol. Res. 2010 Jul;47(1–3):257–264.
6. Weber C.L.C., Rush D.N., Jeffery J.R. et al. Kidney transplantation outcomes in Canadian aboriginals. Am. J. Transplantation 2006;6:1882–1889.
7. Gordon E.J., Ladner D.P., Caicedo J.C. et al. Disparities in kidney transplant outcomes: A review. SeminNephrol 2010;30:81–89.
8. Collins J.F. Kidney disease in Maori and Pacific people in New Zealand. ClinNephrol 2010;74:S61–S65.
9. Rizvi S.A.H., Naqvi S.A.A., Zafar M.N. et al. Living related renal transplants with lifelong follow-up. A model for the developing world. ClinNephrol 2010;74:(Supppl. 1):S142–149.
10. Monteon F.J., Gomez B., Valdespino C. et al. Thekidneytransplantexperience at Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara México.ClinTraspl 2003;165–174.
11. Jha V. Current status of end-stage disease care in South Asia. Ethn Dis 2009;1(Suppl. 1):S27–S32.
12. Wolfe R.A., Ashby V.B., Milford E.L. et al.Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation and recipients of a first cadaveric transplant. New. Eng. J. Med. 1999;341:1725–1730.
13. Sakhuja V., Sud K. End-stage renal disease in India and Pakistan: Burden of disease and management issues. Kidney Int 2003; 83: S115–118.
14. Rizvi S.A.H., Naqvi S.A.A., Zafar M.N. et al. A Renal Transplantation Model for developing countries. Am. J. Transplant. 2011;11:2302–2307.
15. Sud K. et al. Indian J of Nephrology 1999; 9: 83–91.
16. Meier-Kriesche H.U., Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes. Transplantation 2002;74(10):1377–81.
17. Kasiske B.L., Snyder J.J., Matas M.D. et al.Pre-emptive kidney transplantation: The advantage and the advantaged. J. Am. SocNephrol. 2002;13:1358–1366.
18. http://www.who.int/transplantation/knowledgebase/en/ Accessed 29/11/2011
19. Yeates K. Health Disparities in renal disease in Canada. SeminNephrol 2010;30:12–18.
20. Alexander G.C., Sehgal A.R. Barriers to cadaveric renal transplantation among blacks, women, and the poor. JAMA 1998;280:1148–1152.
21. McDonald S. Incidence and treatment of ESRD among indigenous peoples of Australasia. Clin. Nephrol. 2010;74:(Suppl. 1):S28–31.
22. Garcia-Garcia G., Renoirte-Lopez K., Marquez-Magaña I. Disparities in renal care in Jalisco, Mexico. SeminNephrol 2010;30:3–7.
23. Gordon E.J., Ladner D.P., Caicedo J.C. et al. Disparities in kidney transplant outcomes: A review. SeminNephrol 2010;30:81–89.
24. 3rd Global WHO ConsultationMarch 2010. OrganDonation and Transplantation: Striving to Achieve Self-Sufficiency. Transplantation 2011;91 11S June 15: S27–S114.
25. Bernat J.J., D’Alesandro A.M., Port F.K. et al. Report of a National conferenceo ndonationaftercardiacdeath. Amer. J. Transplant. 2006; 6: 281–291.
26. Abraham G., John G.T., Sunil S. et al. Evolution of renal transplantation in India over the last four decades. NDT Plus 2010; 3:203–207.
27. Shimazono Y. Thestate of the international organ trade: a provisional picture based on integration of available information. Bull World Health Organ. 2007;85(12):955–962.
28. World Health Assembly 44/1991/REC/1. Annex 6
29. World Health Assembly 63.22/2010 http://www.who.int/transplantation/ Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA63.22en.pdfAccessed 29/11/2011
30. Participants in the International Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking Convened by the Transplantation Society and International Society of Nephrology in Istanbul, Turkey, April 30–May 2, 2008.The Declaration of Istanbul on organ trafficking and transplant tourism. Transplantation. 2008;86(8):1013–1018.
31. Delmonico F.L., Domínguez-Gil B., Matesanz R. et al. A call for government accountability to achieve national self-sufficiency in organ donation and transplantation. Lancet. 2011 Oct 15.
32. UnitedNations General Assembly. Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases A/66/L.1, September 16, 2011.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь