Значение трансплантации почки в мире

Проведение Всемирного дня почки 8 марта 2012 г. дает возможность оценить эффективность трансплантации почки как метода лечения терминальной стадии ХПН, превосходящего диализ как по продолжительности, так и по качеству жизни пациентов, а также по экономической целесообразности. Будучи и лучше, и дешевле, этот метод не стал доминирующим видом заместительной почечной терапии из-за различных препятствий, не позволяющих полностью заменить диализное лечение на трансплантацию. Барьеры на пути более широкого использования трансплантации почки как универсального метода лечения терминальной ХПН (тХПН) включают в первую очередь экономические ограничения, из-за которых в некоторых странах пересадке почки уделяется меньшее внимание по сравнению с такими фундаментальными проблемами, как обеспечение доступа к чистой воде, улучшение санитарных условий и вакцинация. Даже в странах с высоким уровнем экономического развития технические проблемы хирургического характера и последствия иммуносупрессии ограничивают число подходящих реципиентов, но главным фактором являются недостаток донорских органов и нехватка подготовленных опытных хирургов, терапевтов и сестер. Решение этих проблем включает ряд социальных, профессиональных, правительственных и политических аспектов. Всемирный день почки – это призыв обеспечить трансплантацию миллиону пациентов в год – всем, кто имеет право на такое лечение.

Введение

Пересадка почки, обеспечивающая высокое качество жизни пациентам с тХПН во всем мире, признана одним из главных достижений современной медицины. То, что 50 лет назад было экспериментальным, рискованным методом ограниченного применения, стало рутинной клинической практикой более
чем в 80 странах мира. То, что было уделом небольшого числа пациентов нескольких ведущих академических центров самых богатых стран, теперь преображает жизнь пациентов в большинстве стран с высоким и средним уровнями дохода, но в перспективе возможно гораздо большее. Наибольшее число пересадок почки проводится сейчас в США, Китае, Бразилии и Индии, а наибольшая доступность трансплантации достигнута в Австрии, США, Хорватии, Норвегии, Португалии и Испании. Но до сих пор имеются многочисленные ограничения доступности пересадки почки по всему земному шару. Всемирный день почки, который пройдет 8 марта 2012 г., будет посвящен невероятному потенциалу трансплантации почки как методу радикального улучшения качества жизни, представляющему собой вызов для политиков, корпораций, некоммерческих организаций и специалистов в области здравоохранения. Этот комментарий имеет целью привлечь внимание к всевозрастающей успешности пересадки почки и одновременно к проблемам ее ограниченной доступности, торговле человеческими органами и коммерциализации этой области медицины. Нам также хотелось бы оценить реальный потенциал превращения пересадки почки в общепринятый метод лечения тХПН во всем мире.

Результаты пересадки почки

Первая общепризнанная успешная пересадка почки была проведена от одного однояйцового близнеца другому 23 декабря 1954 г. в Бостоне [1] и открыла новую эру для пациентов с тХПН.

В процессе развития метода в 1965–1980 гг. после проведения первой пересадки трупной почки с базисной иммуносупрессией азатиоприном и преднизолоном выживаемость пациентов прогрессивно возросла до 90 %, а годичная выживаемость трансплантата увеличилась с 50 до 60 % и более. Внедрение в середине 1980-х гг. циклоспорина привело к существенному прогрессу и увеличило годичную выживаемость пациентов до 90 %, а трансплантата – до 80 % [2]. В последние 20 лет лучшее понимание преимуществ комбинации иммуносупрессивных препаратов привело к прогрессивному улучшению клинических результатов наряду с усовершенствованием системы подбора
и консервации трансплантата и профилактикой оппортунистических инфекций. На сегодняшний день несенсибилизированные реципиенты первого трансплантата (трупного и от живых доноров) могут рассчитывать по меньшей мере на 95 %-ную выживаемость пациента и 90 %-ную выживаемость
трансплантата в течение первого года. Новые достижения привели к тому, что, согласно сообщениям некоторых групп исследователей, великолепные результаты пересадки получены даже у реципиентов, не совместимых с донорами по АВ0-группе крови, в случаях когда тщательно отбирали реципиентов с низкими титрами АВ0-антител [3]. Более того, даже у пациентов с высоким титром донорпецифических HLA-антител, которых раньше считали не пригодными для пересадки, при усовершенствовании протоколов десенсибилизации [4] и применении программы парного обмена почками [5], в настоящее время появилась реальная возможность успешной трансплантации.

Рисунок. Доступность трансплантации почки в мире.

Результаты пересадки почки представителям этнических меньшинств и неблагополучных слоев общества остаются неудовлетворительными. Например, 10-летняя выживаемость пациентов и трансплантата у аборигенов Канады ниже, чем у белых пациентов: 50 vs. 75 % и 26 vs. 47 % соответственно [6]. В США у реципиентов афроамериканского происхождения выживаемость трансплантата хуже, чем у представителей азиатской, латиноамериканской и белой этнических групп
[7]. В Новой Зеландии у реципиентов почки, принадлежащих к народностям маори или Океании, 50 %-я выживаемость трансплантата составляет 8 лет, тогда как у реципиентов нетуземного происхождения она достигает 14 лет, что частично обусловлено различием общей продолжительности жизни в этих группах [8]. В то же время, несмотря на низкий уровень жизни, по сообщениям Rizvi и др. 1- и 5-летняя выживаемость среди 2249 трансплантатов от живых родственных доноров в Пакистане составила 92 и 85 % соответственно [9]. В Мексике, по данным одного центра, годичная выживаемость 1356 трансплантатов от живых доноров и от трупов, составила 90 и 80 % соответственно [10]. Правда, достижение таких превосходных долговременных результатов для большинства неимущих пациентов хоть и возможно, но зачастую остается недоступным в связи с высокой стоимостью иммунодепрессантов и антивирусных препаратов, необходимых для снижения риска
потери трансплантата и/или смерти [11].

Место трансплантации в лечении тХПН

Пересадка почки обеспечивает лучшую долговременную выживаемость по сравнению с хроническим диализом. Из 46 164 пациентов, находившихся в листе ожидания в США между 1991–1997 гг., ...

Г.Г. Гарсия, П. Харден, Д.Чапмэн