Значение трехмерной допплерографической ангиографии при врожденных обструктивных уропатиях плода

Цель исследования. Оценка роли трехмерной допплерографической ангиографии при обструктивных уропатиях у плода.
Материалы и методы. Проспективно методом случай-контроль у 45 плодов с обструктивными пороками мочевыделительной системы и 45 плодов с отсутствием каких-либо пороков развития в сроке от 20 до 40 недель беременности проанализированы полученные с помощью импульсно-волновой допплерометрии и 3D-допплерографической ангиографии параметры кровотока в почечной артерии с учетом степени расширения ЧЛК.
Результаты исследования. Применение импульсно-волновой допплерометрии почечной артерии позволило выявить в исследуемых группах, начиная с 25 недель беременности, статистически значимые различия показателей кровотока. Анализ данных ЗD-допплерографической ангиографии в неизменных почках показал наличие прямо пропорциональной зависимости сосудистых индексов (VI, FI и VFI) от срока беременности, объема органа и толщины паренхимы. При обструктивных уропатиях по сравнению с таковыми в контрольной группе независимо от срока беременности данные индексы были значительно снижены, в то время как коррелировали значения VI и VFI с объемом почки и ЧЛК, степенью расширения последней, а также толщиной сохраненной паренхимы.
Заключение. Трехмерная допплеровская ангиография объективно отражает анатомо-функциональное состояние органов МВС плода при обструктивных уропатиях и может эффективно использоваться для дифференциальной диагностики и прогнозирования состояния новорожденного.

Врожденные пороки развития (ВПР) по-прежнему остаются одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости и смертности. В структуре врожденной патологии плода аномалии развития мочевыделительной системы (МВС) занимают одно из лидирующих мест, при этом их доля, согласно данным отдельных авторов, может достигать 36% [1, 2].

Среди последних частота различных вариантов обструктивных уропатий (ОУ) составляет от 40 до 87% [3]. В зависимости от степени выраженности и уровня обструкции формирующиеся при данной патологии анатомические особенности отличаются значительной вариабельностью и в тяжелых случаях характеризуются диспластическими изменениями гломерулярного аппарата почки, канальцев и мелких паренхиматозных сосудов, приводя к нефрогенной гипертонии и почечной недостаточности. Так, по сведениям Первого Российского регистра, хроническая почечная недостаточность, требующая проведения диализа, наблюдается у 65% детей с ВПР МВС [4]. Высокая распространенность указанных пороков, тяжесть их осложнений, бессимптомное течение и низкая частота клинической диагностики, не достигающая 25% у детей до года и 55% – до 5 лет, предъявляют высокие требования к пренатальному выявлению патологически сформированной МВС.

Одним из методов диагностики и прогнозирования течения заболеваний почек является ультразвуковое исследование. Неинвазивная, точная, возведенная в ранг обязательной составляющей протокола скриннинговых обследований беременных, начиная с первого триместра, эхография позволила поднять на качественный иной уровень современную пренатальную диагностику пороков развития МВС.

Сегодня не вызывает сомнений важность изучения ангиоархитектоники с помощью цветового допплеровского картирования, особенно для оценки функционального состояния почек, в том числе и при наличии различной степени и локализации обструктивного поражения органов МВС.

Новым инструментом для изучения состояния тканевого и органного кровотока является трехмерная (3D) допплерографическая ангиография. Она не только позволяет оценить структуру и распределение сосудистого русла, но и с помощью сигнала энергетического допплера предоставляет объективную количественную информацию о состоянии его кровотока. Диапазон медицинского применения данной технологии достаточно обширен, что подтверждает рост числа публикаций последних лет [5–7].

В настоящее время для количественной оценки доплеровского сигнала предложено несколько компьютерных программ. Одной из наиболее широко используемых в клинической практике, в том числе в акушерстве и гинекологии, является программа «Гистограмма объекта». Приложение VOCAL (Virtual Organ Computeraided AnaLysis) позволяет виртуально провести компьютерный анализ исследуемого органа в режиме трехмерных изображений. Количественная оценка относительной доли цветовых пикселов и интенсивности их сигнала в пределах области исследования достигается с помощью представленных в приложении определенных алгоритмов [8].

Известно, что для ОУ характерно, наряду с поражением паренхимы почки и уменьшением количества нефронов, изменение ее васкуляризации. Последнее может быть подтверждено посредством 3D-допплерографической ангиографии, что имеет важное прогностическое значение в пренатальной диагностике уропатий.

Цель данного исследования заключалась в оценке роли трехмерной допплерографической ангиографии в изучении почечной гемодинамики плодов с отсутствием каких-либо пороков и при обструктивных уропатиях.

Материал и методы исследования

Исследование выполняли на базе отделений функциональной диагностики и хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России в период с 2011 по 2012 год. Критериями включения в исследование были: одноплодная беременность в сроке от 20 до 40 недель, отсутствие у беременной экстрагенитальной патологии и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. В основной группе у 45 плодов с антенатально выявленными ОУ (с увеличением переднезаднего размера лоханки (ПЗРЛ) более 7 мм) проанализированы степень расширения чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК), состояние кровотока в почечной артерии и параметры 3D-допплерографической ангиографии. Аналогичные исследования проведены в контрольной группе у 45 здоровых плодов с отсутствием каких-либо пороков развития. Критерии исключения – отказ пациентов от исследования и/или невозможность наблюдения.

Проведение исследования двумя независимыми специалистами отделения функциональной диагностики Центра придавало объективность пренатальному ультразвуковому диагнозу. Обследование беременных проводили на ультразвуковом приборе Voluson-Е8 (General Electric, США) с использованием трансабдоминального конвексного мультичастотного датчика 4–8 МГц. Для исключения влияния разных технических условий настроек ультразвуковой системы при проведении каждого последующего исследования устанавливались одни и те же параметры: Persistence-2; Line filter-Low; Contrast-9; Enhance-2; Reject-0; Qu...

Гус А.И., Костюков К.В., Ляшко Е.С.