Актуальные проблемы хирургического органосохраняющего лечения миомы матки

Миома матки – распространенное доброкачественное заболевание женской репродуктивной системы. Вопрос выбора тактики лечения миомы матки актуален у женщин молодого возраста, планирующих реализацию репродуктивной функции. Малоинвазивные органосохраняющие реконструктивно-пластические операции на матке – миомэктомии лапароскопическим/робот-ассистированным доступом – являются в настоящее время «золотым стандартом» в лечении пациенток репродуктивного возраста. Несмотря на большой интерес к данной теме, сохраняется ряд важных вопросов, с которыми могут столкнуться даже опытные высококвалифицированные хирурги-гинекологи, а именно: большой объем интраоперационной кровопотери, необходимость гемотрансфузии, длительная послеоперационная реабилитация, риск диагностирования крайне злокачественных и агрессивных опухолей матки (сарком) и отдаленных осложнений морцелляции – морцеллом брюшной полости. В настоящей статье проанализированы современные литературные данные, посвященные вопросам минимизации кровопотери и потенциальных рисков малоинвазивного извлечения препаратов из брюшной полости (морцелляции) при удалении миоматозных узлов лапароскопическим и робот-ассистированным доступами. 
Заключение: Анализ литературных данных позволяет сказать, что несмотря на многочисленность публикаций, остаются направления малоивазивной хирургии в гинекологии, которые требуют более качественного и совершенного прорабатывания. Улучшить качество оказания хирургической помощи молодым пациенткам репродуктивного возраста с миомой матки могут стратегии, направленные на снижение интраоперационной кровопотери при миомэктомиях и абластичная морцелляция.

Вклад авторов: Логинова Е.А., Иванова Л.Б. – концепция и дизайн статьи, сбор и обработка материала, написание текста и оформление; Валиев Р.К., Иванова Л.Б. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Логинова Е.А., Иванова Л.Б., Валиев Р.К. Актуальные проблемы
хирургического органосохраняющего лечения миомы матки.
Акушерство и гинекология. 2026; 3: 156-162
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.305

Органосохраняющие методы лечения заболеваний женской репродуктивной системы являются одним из приоритетных направлений в современной гинекологии. Увеличение возраста женщин для реализации репродуктивной функции требует от врачей как можно бережного отношения к сохранению фертильности.

Миома матки – распространенное доброкачественное заболевание, встречаемость которого достигает 70%. Несмотря на то, что пик заболеваемости приходится на начало менопаузы, миома матки все чаще выявляется у молодых женщин до 30 лет, не успевших реализовать репродуктивную функцию [1].

Согласно клиническим исследованиям, каждой 4-й пациентке с миомой матки требуется лечение, которое направлено на устранение клинических симптомов, уменьшение размеров миомы, сохранение и/или восстановление фертильности. Медикаментозная терапия, гормональная терапия возможны как методы симптоматического лечения или подготовки к хирургическому лечению. Выполнение аблации фокусированным ультразвуком, эмболизации маточных артерий позволяет уменьшить объем миоматозных узлов и предотвратить их возможный рост. Безусловно, радикальным и единственно эффективным методом лечения миомы является экстирпация матки. Однако этот метод допустимо рассматривать только у пациенток, реализовавших репродуктивную функцию и/или имеющих противопоказания к иным методам лечения. Органосохраняющие операции при миоме матке – миомэктомии – в настоящее время «золотой» стандарт в лечении пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность. Удаление миоматозных узлов может выполняться разными доступами – лапаротомным, лапароскопическим, робот-ассистированным, влагалищным, гистерорезектоскопическим. Выбор метода хирургического лечения индивидуален и зависит от размеров, расположения, количества миоматозных узлов, возраста пациентки, сопутствующих заболеваний, а также от опыта хирурга и технической оснащенности операционной. В эру непрерывного технического прогресса и развития современных медицинских технологий, приоритет в хирургическом лечении миомы матки у малоинвазивных эндоскопических технологий – лапароскопических и робот-ассистированных операций. К настоящему времени накоплен большой опыт, доказывающий преимущества данных методов: более прецизионная работа в полости малого таза, уменьшение травматизации тканей, небольшие разрезы на коже и меньшая травматизация передней брюшной стенки с хорошим косметическим эффектом, улучшение качества послеоперационного периода, сокращение нахождения пациентки в стационаре, быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. Метаанализ 11 исследований, опубликованный в 2024 г., включающий в общей сложности 2133 пациентки с лапароскопической или лапаротомной миомэктомией, наглядно продемонстрировал преимущества малоинвазивного подхода без значительного увеличения частоты осложнений и сопоставимые результаты акушерских исходов по сравнению с абдоминальными операциями [2]. Накопленный мировой опыт хирургического лечения миомы матки позволил авторам из Китая в 2023 г. опубликовать результаты сравнительного анализа 11618 пациенток с робот-ассистированной миомэктомией и 34084 пациенток с лапароскопической миомэктомией [3]. По данным анализа, при сопоставимых размерах миоматозных узлов, лапароскопический доступ показал только одно значимое преимущество по сравнению с роботической хирургией – это значительно меньшая продолжительность операции. Возможно, этот факт обусловлен кривой обучения: более позднее внедрение роботических технологий по сравнению с большим накопленным опытом стандартных лапароскопических операций привели к тому, что хирурги на момент оценки результатов находились на восходящей кривой обучения. Также подготовка роботической установки к операции более сложная и продолжительная, чем при лапароскопии, поэтому при хорошем опыте хирургической бригады непосредственное время оперативного вмешательства может быть сопоставимым. По другим основным параметрам периоперационного периода робот-ассистированная миомэктомия имела значимо лучшие результаты по сравнению с лапароскопией: меньшая кровопотеря, более низкая частота переливания крови, уменьшение длительности пребывания в стационаре, снижение частоты послеоперационных осложнений. Такие результаты обусловлены особенностями роботических установок: трехмерное изображение, большая маневренность и гибкость инструментов, устранение тремора рук, что дает возможность выполнять более тонкие и точные манипуляции, более плавно работать с сосудами и тканями и своевременно контролировать меняющуюся интраоперационную ситуацию.

Несмотря на очевидные и неоспоримые преимущества, малоинвазивные органосохраняющие методы лечения миомы – технически сложные хирургические операции даже для квалифицированного врача, особенно при удалении множественных узлов и/или узлов больших размеров, сочетании миомы матк...

Логинова Е.А., Иванова Л.Б., Валиев Р.К.