Алгоритм диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени

Для цитирования: Широкова Е.Н., Ткач К.В. Алгоритм диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени. Фарматека. 2025;32(9):190-206. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.9.190-206
Вклад авторов: Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз [1, 2]. НАЖБП охватывает патологический спектр от стеатоза до стеатогепатита и цирроза печени. Согласно новой номенклатуре жировой болезни печени, разработанной международными экспертами и опубликованной в 2023 г., понятие «жировая болезнь печени» стало объединяющим, зонтичным термином, в ее составе выделены различные нозологические формы, в т.ч. НАЖБП. Было предложено новое название для НАЖБП – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП). Российские эксперты включили оптимизированные диагностические критерии НАЖБП в клинические рекомендации по НАЖБП, для работы с официальной медицинской документацией следует использовать привычные термины «НАЖБП» и «НАСГ» ввиду необходимости применения МКБ-10.

НАЖБП является самым распространенным хроническим неинфекционным заболеванием печени и поражает от 25 до 30% взрослых жителей в большинстве стран. Согласно исследованию DIREG-2, в России ее распространенность среди взрослых пациентов амбулаторного звена составляет 37,3% и имеет тенденцию к росту [3].

НАЖБП – мультисистемное заболевание, патогенез которого включает в себя такие процессы, как инсулинорезистентность (ИР), липотоксичность, воспаление и фиброгенез, дисбаланс цитокинов и адипокинов, активация иннатного иммунитета, воздействие экологических и генетических факторов [4, 5].

Особенностью НАЖБП является ее тесная патогенетическая связь с метаболическими заболеваниями: ожирением, сахарным диабетом (СД) 2 типа, дислипидемией, артериальной гипертензией (АГ).

Диагностика. Комментарии

Жалобы

Заболевание на ранних стадиях часто протекает бессимптомно. Пациентов могут беспокоить дискомфорт и/или тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, слабость, утомляемость [6]. Однако данные жалобы не являются патогномоничными для НАЖБП и могут наблюдаться и при других заболеваниях гастроэнтерологического профиля. Нередко жалобы пациентов определяются коморбидными состояниями. Манифестная клиническая картина наблюдается на стадии цирроза печени с его осложнениями.

Анамнез

Изучение анамнеза должно быть направлено на выявление кардиометаболических факторов риска, необходимых для диагностики НАЖБП, ассоциированных заболеваний, изучение особенностей образа жизни, питания, употребления алкоголя (<20 г/день для женщин, <30г/день для мужчин для диагностики НАЖБП, 20–50 г/день для женщин и 30–60 г/день для мужчин – для диагностики МетАБП, >50 г/день для женщин и > 60 г/день для мужчин для диагностики алкогольной болезни печени АБП).

Объективный осмотр

У пациентов с подозрением на НАЖБП при объективном осмотре оценивают антропометрические показатели: окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), индекс ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ).

В пользу диагноза НАЖБП будут свидетельствовать значения ИМТ >25кг/м2 (избыточный вес) либо

ИМТ >30 кг/м2 (ожирение), ОТ – для мужчин >94 см, для женщин > 80 см. Индекс ОТ/ОБ в норме у женщин должен быть менее 0,85, у мужчин – менее 0,95 [1].

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (оценка уровня гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов) [1, 2].

Обычно отклонения наблюдаются на стадии тяжелого фиброза или цирроза печени и проявляются чаще всего тромбоцитопенией. Возможно наличие двух- и трехростковой цитопении, что отражает синдром гиперспленизма у пациента с циррозом печени. Также показатели общего анализа крови используются для расчета неинвазивных индексов фиброза.

• Оценка показателей, отражающих функциональное состояние печени: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза АСТ, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), щелочная фосфотаза (ЩФ), общий билирубин, альбумин, общий белок [1, 7].

Стандартные биохимические тесты не всегда коррелируют с тяжестью поражения печени. Отсутствие изменений в печеночных пробах не исключает диагноз НАЖБП. При НАЖБП активность трансаминаз в сыворотке крови обычно не превышает верхнюю границу нормальных значений (ВГН) более чем в 4–5 раз. На ранних стадиях заболевания преобладает активность АЛТ, но по мере прогрессирования фиброза может доминировать активность АСТ, но соотношение АСТ/АЛТ не превышает 1,3. Учет этого соотношения может быть полезным при проведении дифференциальной диагностики с алкогольной болезнью печени (соотношение АСТ/АЛТ при последней обычно выше 2). Активность ГГТ у пациентов может быть повышена, но, как правило, не более чем в 2–3 раза, в ряде случаев это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе кров...

20>

Широкова Е.Н., Ткач К.В.