Андрогенный дефицит после радикальной простатэктомии: феномен, игнорируемый в урологической практике?

Андрогенный дефицит после радикальной простатэктомии (РПЭ) – клинически неописанное и концептуально неоформленное явление. Между тем миллионы мужчин ежегодно переносят РПЭ, и если бы стойкий гипогонадизм действительно развивался хотя бы у части из них, к настоящему времени существовали бы серии наблюдений, когортные исследования и клинические рекомендации. Отсутствие данных может отражать либо реальную проблему, существующую на стыке урологии и эндокринологии, либо несостоятельность идеи как таковой.
Чтобы прояснить ситуацию, необходима критическая переоценка гипотезы стойкого андрогенного дефицита как возможного следствия РПЭ. Объектом анализа становятся не столько отдельные данные, сколько логика их интерпретации – от изменений эндокринного профиля до предполагаемых патофизиологических механизмов, от диагностических критериев до обоснования заместительной терапии и стратегии наблюдения. В каждом разделе статьи акцент смещается с простого суммирования фактов на реконструкцию аргументации. Вопрос ставится не о том, какие данные имеются, а о том, позволяют ли они говорить о существовании самостоятельной клинической категории. Цель статьи – не опровергнуть гипотезу, а оценить ее состоятельность как научной модели, претендующей на диагностическую и терапевтическую значимость.

Радикальная простатэктомия (РПЭ) – один из ключевых методов лечения рака предстательной железы (РПЖ), последствия которого рассматриваются преимущественно в контексте функциональных и онкологических исходов [1]. РПЭ обычно не позиционируется как вмешательство, способное вызвать эндокринные нарушения. Считается, что при отсутствии андроген-депривационной терапии (АДТ) гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось остается интактной, и потому дальнейшее обсуждение представляется избыточным [2]. Однако такое допущение игнорирует сам факт исключения одного из ключевых андроген-чувствительных органов, потенциально вовлеченного в нейроэндокринную и метаболическую регуляцию.

В литературе, посвященной последствиям РПЭ, обсуждение гормонального статуса, как правило, ограничивается рамками АДТ или сексуальной функции [3], тогда как целенаправленных исследований динамики уровня андрогенов вне контекста АДТ остаются крайне ограниченными, несмотря на наличие работ, посвященных прогностической роли тестостерона при РПЖ [4]. В ряде исследований была прослежена динамика тестостерона в послеоперационном периоде [5–8], при этом в отдельных работах было зафиксировано его транзиторное снижение в ранние сроки после операции [7, 8].

При этом в некоторых работах авторы отмечают центральное значение свободного тестостерона, а не общего в качестве наиболее чувствительного маркера к клинически значимым отклонениям в рамках концепции late-onset hypogonadism (LOH) [9, 10]. Даже при нормальном общем тестостероне снижение его свободной фракции может сопровождаться характерными симптомами и метаболическими изменениями. Однако сама концепция LOH остается неоднородной: пороговые значения общего тестостерона варьируются, диагностические критерии различаются между руководствами, а роль свободной фракции оценивается разнородно [10].

Параллельно усиливается интерес к заместительной терапии тестостероном (ЗТТ) у мужчин, перенесших лечение РПЖ, несмотря на сохраняющееся опасение ее возможного онкогенного воздействия. Появление новых данных постепенно смягчило эти представления и привело к более персонализированной оценке безопасности ЗТТ [11]. Эпидемиологические данные демонстрируют рост применения ЗТТ среди мужчин, перенесших РПЖ [12]. На этом фоне возникает парадокс: то, что долгое время считалось противопоказанным, постепенно становится предметом обсуждения, тогда как вопрос о гипогонадизме после РПЭ по-прежнему остается вне дискуссии.

Вопрос, который мы ставим, не в том, существует ли андрогенный дефицит после РПЭ, а в том, почему эта гипотеза остается без внимания. Почему в современной литературе, посвященной качеству жизни, сексуальной функции и метаболизму у пациентов после РПЭ почти не анализируются изменения в гормональной регуляции у пациентов без АДТ? Эндокринно-метаболические эффекты АДТ хорошо описаны [13], но в этой формуле отсутствует важное звено – хирургическое вмешательство. Его роль в запуске эндокринных адаптаций остается за кадром – возможно, незаслуженно.

ЭНДОКРИННЫЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РПЭ

Хирургический стресс как модель эндокринного ответа

Одним из первых свидетельств транзиторных изменений андрогенного профиля после хирургического вмешательства стала работа Ghanadian и соавт. (1981) [14], выполненная на группе из 28 мужчин в возрасте 67–80 лет с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), перенесших позадилонную простатэктомию. В динамике были прослежены уровни тестостерона и дигидротестостерона (ДГТ) от исходного состояния до двух месяцев после вмешательства. Уже на вторые сутки наблюдалось резкое снижение обоих показателей. На седьмые сутки отмечалось частичное восстановление, однако значения оставались достоверно ниже предоперационных. Через месяц уровень тестостерона практически вернулся к исходным значениям, в то время как ДГТ оставался сниженным. Полное восстановление обоих показателей зафиксировано лишь спустя два месяца.

Характер динамики андрогенов, зафиксированный в этом исследовании, указывает на транзиторное подавление их секреции, которое авторы связывали с хирургическим стрессом. Вероятным механизмом здесь может быть активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и сопутствующее временное подавление гипоталамо-гипофизарно-гонадной регуляции. Резкое падение тестостерона и ДГТ в первые 48 часов невозможно объяснить ни возрастными особенностями секреции, ни метаболическими нарушениями, ни потенциальными сосудисто-нейрональными повреждениями, поскольку все эти факторы формируют более медленные и стойкие изменения. Более медленное восстановление ДГТ, вероятно, связано с его зависимостью не только от продукции тестостерона, но и от тканевой конверсии через 5α-редуктазу, активность которой снижается с возрастом. Следует учитывать, что работа выполнена на небольшой выборке пожилых мужчин с ДГПЖ, что ограничивает экстраполяцию данных на более молодых пациентов или больных с РПЖ. Тем не менее сам факт восстановления тестостерона и ДГТ до исходных...

Полищук Д.Л., Кулиева З.М., Амосов Н.А., Амосова М.В., Фадеев В.В., Амосов А.В., Цымбал А.А.