Антиадгезивные гели в профилактике внутриматочных синехий после самопроизвольного и несостоявшегося выкидыша

Внутриматочные синехии (ВМС) встречаются у каждой пятой женщины после самопроизвольного выкидыша (19,1%) с увеличением риска после повторных вмешательств по поводу остатков продуктов зачатия (32–40%). Гистероскопическое лечение ВМС эффективно, но частота рецидивов может достигать 23,5%, а беременность наступает лишь у половины пациенток. Поэтому первичная профилактика ВМС является стратегией выбора для женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в хирургическом вмешательстве на матке и заинтересованных в беременности. 
Цель. Систематизировать данные о методах профилактики ВМС после самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности с помощью современных антиадгезивных гелей.
Материалы и методы. Поиск статей проведен двумя независимыми исследователями в базах PubMed, Medline, Scopus, EMBASE, Кокрейновский центральный регистр контролируемых исследований CENTRAL, Google Scholar и eLIBRARY, по ключевым словам, с использованием MESH, за последние 10 лет (2016–2026 гг.). В анализ включено 67 публикаций и 5 гайдлайнов профессиональных сообществ.
Результаты. Среди используемых в настоящее время антиадгезивных средств – гелей на основе гиалуроновой кислоты (ГК), комбинированных препаратов ГК и карбоксиметилцеллюлозы и гелей на основе полиэтиленгликоля – наиболее хорошо изучен гель ГК, который показал снижение риска ВМС после выкидыша на 56% (ОР=0,44, 95% ДИ 0,29–0,67) и на 61% после неразвивающейся беременности (ОР=0,39, 95% ДИ 0,21–0,72) с увеличением шансов наступления беременности в 2 раза по сравнению с отсутствием введения геля после хирургической эвакуации тканей гестации. Для других видов гелей указывается сопоставимое снижение риска ВМС, однако о влиянии на наступление беременности не сообщается. Не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, непосредственно связанных с антиадгезивными барьерами. Экономическая целесообразность применения гелей обусловлена прямой выгодой от предотвращения процедур, связанных с лечением ВМС, и косвенной выгодой от предотвращения осложнений последующей беременности.
Заключение. Применение противоспаечного геля должно стать рутинным стандартом при проведении повторных внутриматочных манипуляций по поводу самопроизвольного выкидыша или после первого эпизода неразвивающейся беременности. Оптимальная стратегия – сочетание вакуум-аспирации, интраоперационного введения геля и последующего динамического ультразвукового контроля.

Вклад авторов. Дикке Г.Б., Суханов А.А. – внесли равный вклад в подготовку и написание статьи; Халитов Р.Х. – разработка концепции работы, окончательное одобрение версии для публикации.
Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов и гарантируют, что статья является оригинальной работой авторов.
Финансирование. Исследование выполнено за счет собственных средств авторов. Публикация статьи поддержана компанией ООО «Абдера», Тюмень, Россия.
Генеративный искусственный интеллект. Авторы заявляют, что не использовали технологии искусственного интеллекта при написании статьи.
Для цитирования: Дикке Г.Б., Суханов А.А., Халитов Р.А. Антиадгезивные гели в профилактике внутриматочных синехий после самопроизвольного и несостоявшегося выкидыша. 
Акушерство и гинекология. 2026; 5: 30-42
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2026.135

Самопроизвольный выкидыш (СПВ) и несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность, НРБ) – наиболее драматичные исходы гестации, которые влекут за собой серьезные медицинские, психологические и социальные последствия для супружеской пары [1]. Частота ранней потери беременности в структуре репродуктивных потерь достигает 20%, по некоторым данным – 38% [2]. Основным методом лечения СПВ и НРБ остается хирургическая эвакуация содержимого полости матки, после которой в последующем нередко наблюдается развитие внутриматочных синехий (ВМС) или наиболее выраженной их формы – синдрома Ашермана [3].

ВМС является прямым следствием ятрогенной травмы и характеризуется облитерацией полости матки фиброзной тканью, что ведет к гипоменструальному синдрому, аменорее и в итоге к необратимому бесплодию [4, 5]. Около 90% случаев ВМС обусловлены осложненным течением беременности в связи с неполным абортом, СПВ, НРБ, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани [5].

Систематический обзор и метаанализ 10 проспективных исследований показал, что ВМС встречаются у каждой пятой женщины после СПВ (19,1%, 95% ДИ 12,8–27,5%) [6]. Риск формирования синехий после хирургического удаления остатков плодного яйца составляет 21–30%, а после повторных вмешательств по поводу остатков продуктов зачатия возрастает до 32–40%. Наличие в анамнезе трех и более выкидышей связано с более высоким риском ВМС (ОР=4,34, 95% ДИ 1,19–15,87) [7]. Отмечается, что после НРБ частота ВМС выше, так как ткани подвергаются некротическим изменениям, что провоцирует более выраженное воспаление и фиброз. Одной из причин развития НРБ является инфекция, что также способствует развитию ВМС [5].

Несмотря на повсеместное внедрение вакуум-аспирации, риск механического повреждения базального слоя эндометрия остается высоким – частота формирования ВМС после вакуумной аспирации составляет от 13 до 32% и варьирует в зависимости от метода. У пациенток с задержкой тканей гестации (неполным выкидышем) на сроке ≤12 недель беременности после мануальной вакуумной аспирации и использования ультразвукового контроля отмечены наиболее низкие показатели – 19%, после электрической – 32% (p=0,02), с увеличением риска ВМС в 2 раза (ОР 1,98, 95% ДИ 1,12–3,58) [8]. Высокое отрицательное давление и более продолжительное воздействие при аспирации является критическим фактором травматизации эндометрия и увеличивает вероятность повреждения базального слоя с развитием ВМС (25,3% против 16,7%) [9]. После гистероскопической эвакуации тканей гестации ВМС выявлены у 12,8% пациенток по сравнению с 29,6% после выскабливания слизистой полости матки [10].

Финские исследователи, проанализировав 80 015 случаев планового прерывания беременности медикаментозным и хирургическим методами, констатировали гораздо меньшую частоту ВМС, которая составила всего 1,5 и 2,0 случая на 10 000 прерываний беременности (p=0,19). В этой же статье в подгрупповом анализе хирургическое удаление оставшихся продуктов зачатия после прерывания беременности значительно увеличило риск ВМС (ОШ=5,50, 95% ДИ 1,46–20,79; p=0,01) [11]. Исследований случаев возникновения синехий после медикаментозного лечения СПВ или НРБ не найдено.

Вакуумная аспирация является предпочтительным методом удаления пузырного заноса независимо от размера матки у пациенток, желающих сохранить фертильность. Частота ВМС после пузырного заноса в крупномасштабных исследованиях не определена, имеются лишь отдельные сообщения о клинических случаях [12]. Считается, что риск образования синехий после эвакуации пузырного заноса находится в том же диапазоне, что и при выскабливании по поводу обычного выкидыша. В небольшой серии случаев (36 пациенток) при использовании гистероскопии для удаления тканей пузырного заноса случаев возникновения синехий зафиксировано не было [13]. В ретроспективном исследовании, включавшем 68 пациенток, частота ВМС в группе хирургического удаления составила 15,2%, в группе гистероскопии – 8,6% (p=0,40) [14].

Современные исследования показывают, что ключевым фактором формирования ВМС является не только сам факт травмы, но и последующая локальная гипоксия и воспаление. В первые 48–72 ч после операции на поверхности эндометрия образуется фибринозный экссудат. Если процессы фибринолиза замедлены, фибриновые мостики между стенками матки служат каркасом для миграции фибробластов и последующего коллагеногенеза [15]. Длительное пребывание погибшего плодного яйца в полости матки приводит к тому, что остатки плацентарной ткани начинают стимулировать активность фибробластов, запуская избыточную выработку коллагена еще до того, как эндометрий успеет восстановиться. При этом рубцовая ткань характеризуется гиперактивацией профибротических фибробластов и миодифференцировки, а также уменьшенным количеством мезенхимальных стволовых клеток эндометрия [16].

Гистероскопическое лечение ВМС представляется эффективным, но приводит к наступлению беременности лишь у половины пациенток, желающих забеременеть (52%);...

Дикке Г.Б., Суханов А.А., Халитов Р.А.