Дисфункция единственной почки у пациентов, подвергшихся нефрэктомии

Цель исследования. Установление частоты и факторов риска развития почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии (НЭ).
Материал и методы. Определение частоты дисфункции единственной почки у 172 пациентов, подвергшихся НЭ. Сравнительный анализ функции единственной почки в зависимости от причины НЭ, срока после НЭ, клинических и лабораторных характеристик пациентов до НЭ.
Результаты. Гиперкреатининемия обнаружена у 24,4% пациентов. Независимым фактором риска развития почечной дисфункции является артериальная гипертензия (АГ) до НЭ. У пациентов, прооперированных по поводу рака почки, дополнительными факторами риска почечной дисфункции являются возраст старше 60 лет и мужской пол. У пациентов, прооперированных по поводу урологических болезней, дополнительный фактор – частые рецидивы пиелонефрита в единственной почке. Высказано предположение о существовании двух основных механизмов развития почечной недостаточности: гломерулярном и тубуло-интерстициальном. Обнаружено повышение уровня β2-микроглобулина в крови и α1-микроглобулина в моче у пациентов с дисфункцией единственной почки.
Заключение. Установление универсального фактора риска почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой – АГ – диктует необходимость обязательного контроля артериального давления. Для профилактики развития и прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой необходимо учитывать основной механизм нефросклероза и проводить соответствующее лечение. β2-микроглобулин крови и α1-микроглобулин мочи – более ранние, чем креатинин крови, маркеры почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой.

Введение

Несмотря на успехи в области консервативного лечения больных заболеваниями почек, на внедрение в практику органосохраняющих операций, число нефрэктомий (НЭ) остается большим. При этом много неясного в патогенезе дисфункции единственной почки, сроках ее развития; факторах, способствующих нарушению почечной функции. Отсутствуют и четкие лечебно-профилактические рекомендации по ведению пациентов с единственной почкой.

Оставшаяся после НЭ единственная почка подвергается структурной перестройке с развитием викарной гипертрофии [1, 2]. Так, у 61,1% пациентов, у которых причиной НЭ был рак почки, уже на вторые сутки после операции объем оставшейся почки увеличился в среднем на 16%. Допплерография единственной почки выявила повышение индекса резистентности в сосудах, ухудшение почечного кровотока. Обнаружено уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Авторы делают вывод, что единственная почка, оставшаяся после НЭ по поводу рака, сразу является функционально неполноценным органом [3]. Результаты другого исследования показывают, что в течение первых 7 лет после НЭ функция единственной почки существенно не снижается [4].

Несмотря на противоречия в оценке функционального состояния единственной почки, исследователи едины в том, что функция оставшейся почки имеет большое прогностическое значение для развития терминальной почечной недостаточности, кардиоваскулярных заболеваний, смерти от всех причин [5, 6]. Так, при изучении базы данных пациентов после НЭ определено, что пациенты с послеоперационным показателем СКФ ниже 60 мл/мин имеют более высокий риск смертности от всех причин, независимо от причины НЭ, по сравнению с пациентами с более высоким показателем СКФ [7].

Безусловно, имеет значение почечная патология и функциональная способность почек до операции, и это особенно важно учитывать для индивидуального прогноза дисфункции единственной почки у конкретного пациента. Однако проведенный метаанализ 6 исследований с участием живых доноров почки с максимальной рандомизацией сравниваемых групп показал, что потеря функционирующей почки даже у здоровых лиц связана с повышением риска прогрессирования почечной недостаточности, сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин [8]. Вероятно, НЭ сама по себе имеет значение для снижения функции единственной почки, представляя собой своеобразный нейроэндокринный операционный стресс для организма пациента [9]. Большинство проведенных в последние годы исследований демонстрируют лучшие результаты в отношении функции единственной почки, если произведена резекция почки, а не тотальная НЭ [10, 11].

Наше исследование – это попытка на основе систематизации собственных данных определить общие механизмы и факторы риска развития и прогрессирования дисфункции единственной почки и разработать лечебно-профилактические меры.

Цель исследования

Установление частоты почечной недостаточности и факторов, ассоциированных с ее развитием, у пациентов с единственной почкой, подвергшихся НЭ.

Материал и методы

В исследование были включены 172 пациента с единственной почкой (ЕП), подвергшихся НЭ, из них женщин – 136 (79,1%). Критерии включения: пациенты с единственной почкой вследствие НЭ, с хронической болезнью почек (ХБП) 1–3-й стадий.

Причиной НЭ у 72 (41,8%) пациентов был рак почки, у 47 (27,3%) – мочекаменная болезнь (МКБ), у 29 (16,9%) – терминальный гидронефроз. У всех пациентов с МКБ и терминальным гидронефрозом указанная патология осложнялась вторичным инфекционным воспалением. У 22 (14%) пациентов НЭ произведена по поводу нефросклероза вследствие некалькулезного пиелонефрита.

Включение в исследование только пациентов с ХБП 1–3-й стадий продиктовано стремлением установить факторы, ассоциированные с начальной почечной дисфункцией, и определить ее ранние маркеры.

Критерии исключения: пациенты с врожденной единственной почкой; с ХБП 4–5Д стадий, дети, с тяжелыми внепочечными инфекционными, аутоиммунными, онкологическими заболеваниями, диагностируемыми после НЭ, а также пациенты, принимающие лекарственные препараты, влияющие на концентрацию β2-микроглобулина в крови и α1-макроглобулина в моче.

Средний возраст пациентов составлял 53,6±13,4 года, различий между мужчинами и женщинами по возрасту не выявлено. Средний возраст пациентов с разной причиной НЭ также не имел существенных различий. Медиана времени, прошедшего после НЭ, была 59 [18–164,5] месяцев.

Всем пациентам проводили стандартное обследование с применением общеклинических и биохимических лабораторных методик, а также инструментальных методов. Функцию почек оценивали по показателю СКФ, рассчитанному по уравнению CKD-EPI (2009). Расчет СКФ показал, что у 32 пациентов ...

Орлова Г.М., Лапшаева Т.В.