Дислипидемия: фармакотерапия и профилактика. Новые рекомендации американских кардиологов

Американские кардиологические ассоциации, возглавляемые Американской коллегией кардиологов (АСС) и Американской ассоциацией по проблемам сердца (АНА), выпустили рекомендации по ведению пациентов с дислипидемией.

Фармакотерапия

Терапией первой линии для всех пациентов с дислипидемией остаются статины. Безопасность этой группы препаратов всесторонне изучена. Авторы считают, что у пациентов, которым показана терапия статинами, выгода от снижения риска развития атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы значительно перевешивает риски от лечения.

Нестатиновая терапия может потребоваться для дальнейшего снижения холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или в качестве альтернативного лечения при непереносимости статинов. В комбинации с терапией статинами легкой и умеренной интенсивности возможно снижение уровня холестерина ЛПНП на ≥50%. Рекомендованы эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), инклисиран, бемпедоевая кислота, секвестранты жирных кислот (cholestyramine, colesevelam, colestipol).

Триглицеридснижающая терапия назначается для лечения тяжелой гипертриглицеридемии (≥5,7 ммоль/л). К ней относят Омега-3 жирные кислоты, фибраты и др. Не рекомендовано применять gemfibrozil в комбинации со статинами; более безопасны фенофибрат или fenofibric acid. Авторы отмечают новый одоб­ренный для лечения синдрома семейной хиломикронемии препарат — olezarsen. Назначения ниацина следует по возможности избегать.

Первичная профилактика атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы

Новая рекомендация кардиологов — оценка риска с помощью шкалы PREVENT-ASCVD. Инструмент рекомендуется использовать для оценки 10-летнего риска у взрослых пациентов в возрасте от 30 до 79 лет без атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы или с субклиническим атеросклерозом, с уровнем холестерина ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л.

По результатам оценки уровень риска квалифицируется как низкий (<3%), пограничный (от 3% до <5%), средний (от 5% до <10%) или высокий (≥10%). Шкала доступна в виде онлайн-калькулятора.

При пограничном уровне риска у пациентов без атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы следует учитывать факторы, повышающие риск для персонализированной оценки риска и выгоды от назначения липидснижающей терапии. Если при этом в двух последовательных измерениях уровень высокочувствительного С-реактивного белка достигает ≥2 мг/л без видимых причин, для снижения риска показана высокоинтенсивная терапия статинами.

К факторам риска относят:

• атеросклеротическое заболевание у родителя или сиблинга пациента с ранним дебютом (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин);
• принадлежность к этническим группам высокого риска (например, южноазиатским, филиппинским);
• высокий полигенный риск;
• хронические воспалительные заболевания (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, тяжелая степень псориаза, воспалительный артрит);
• липопротеин (а) ≥125 ммоль/л;
• высокочувствительный С-ре­активный белок ≥2 мг/л однократно;
• персистирующий уровень три­глицеридов ≥2 ммоль/л не натощак и ≥1,7 ммоль/л натощак;
• кардиоренометаболический синдром;
• персистирующий уровень хо­ле­стерина ЛПНП ≥4,1–4,9 ммоль/л, холестерина липопротеинов не-ЛПВП ≥4,9–5,7 ммоль/л, аполипопротеина (В) ≥1,2 г/л;
• маркеры репродуктивного риска (ранняя менопауза, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, гестационная гипертензия, преждевременные роды).

Тяжелая гиперхолестеринемия (холестерин ЛПНП ...3%),>

Маргарита Данилова