Эффективность фосфат-связывающих препаратов, не содержащих кальций, у пациентов, получающих программный гемодиализ

Введение. Гиперфосфатемия – независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов на программном гемодиализе (ГД). Контроль фосфора остается нерешенной задачей, несмотря на диету и фосфат-связывающую терапию. Некальциевые фосфатбиндеры (севеламера карбонат, комплекс β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала) рекомендованы как препараты выбора, но их прямое сравнение в реальной клинической практике недостаточно изучено.
Цель. Оценить эффективность и безопасность применения фосфат-связывающих препаратов севеламера и комплекса β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала у пациентов с гиперфосфатемией, получающих программный ГД.
Материал и методы. Проведено открытое многоцентровое наблюдательное неинтервенционное исследование результатов коррекции гиперфосфатемии вышеуказанными фосфат-связывающими препаратами в течение 24 недель. В исследование вошли 90 пациентов, получающих программный ГД в диализных центрах Москвы и Рязани, соответствующих критериям включения. Исследуемые пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1, 45 пациентов получали севеламера карбонат (Селамерекс®, ЗАО «ФармФирма «Сотекс»), другие 45 пациентов – комплекс β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала (Вельфоро®, Вифор С.А., Швейцария).
Результаты. За период наблюдения средний уровень фосфора снизился в двух группах статистически значимо. Уровни кальция, паратиреоидного гормона, активность щелочной фосфатазы не изменились. Частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, о которых сообщили пациенты, была выше в группе, получающей Вельфоро®.
Заключение. Результаты 24-недельного применения фосфат-связывающих средств севеламера и комплекса β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала у пациентов, получающих программный ГД, показали их сопоставимую эффективность в контроле гиперфосфатемии, улучшении биохимических маркеров нарушений минерально-костного обмена и безопасность регулярного применения.

Введение

Число пациентов в мире, страдающих хронической болезнью почек (ХБП), неуклонно растет и составляет более 850 млн человек. При этом терминальная почечная недостаточность, требующая заместительной почечной терапии (ЗПТ), встречается в 4 млн случаев [1]. По прогнозам, к 2040 г. ХБП станет пятой по распространенности причиной смерти в мире [27]. В Российской Федерации к 2024 г. ЗПТ проводилась 73 483 пациентам с ХБП С5 стадии, из них 76,7% получали лечение гемодиализом (ГД), 2,7% – перитонеальным диализом, 20,6% наблюдались с трансплантированной почкой [3].

Гиперфосфатемия – нарушение минерально-костного обмена, широко распространенное среди пациентов с терминальной стадией ХБП, получающих ЗПТ, способствующее прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений, кальцификации сосудов и обусловливающее высокую летальность [4–6]. При уровне фосфора выше 2,1 ммоль/л риск смерти от ишемической болезни сердца, внезапной смерти от цереброваскулярных заболеваний, инфекции или по любой причине гораздо выше, чем у пациентов с показателями фосфора крови ниже этих значений [7]. Повышенный уровень фосфатов является одним из триггеров запуска хондрогенной/остеогенной дифференцировки гладкомышечных клеток сосудов, что способствует их апоптозу, активации окислительного стресса и воспаления. В совокупности каскад процессов приводит к кальцификации сосудов и играет определяющую роль в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [8].

Повышение уровня фосфата ведет к росту уровня фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) и паратиреоидного гормона (ПТГ). Повышение уровня FGF-23 независимо от пола, стадии ХБП, приема антигипертензивных препаратов, наличия или отсутствия артериальной гипертензии, сахарного диабета или сердечно-сосудистых заболеваний ведет к развитию гипертрофии миокарда левого желудочка [9]. Высокий уровень ПТГ независимо от возраста, уровня гемоглобина, индекса массы тела и артериального давления не только является предиктором гипертрофии миокарда левого желудочка, но и связан с провоспалительными эффектами, нарушением выработки энергии в кардиомиоцитах, фиброзом сердца и сердечной недостаточностью [9, 10]. В связи с этим контроль уровня фосфора в сыворотке крови у пациентов с ХБП является важным для прогноза жизни и профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Стратегиями контроля фосфора являются ограничение потребления фосфатов с пищей, выведение с помощью диализа и использование препаратов, связывающих и выводящих фосфаты, поступающие с пищей [5, 11]. Однако достижение контроля уровня фосфора у диализных пациентов является сложной и нерешенной до сегодняшнего дня проблемой. Более чем у 60% пациентов, находящихся на ГД, уровень фосфатов в сыворотке крови превышает рекомендуемый, который должен соответствовать референсным значениям локальной лаборатории (менее 1,5 ммоль/л) [11, 12]. Пациентам, получающим ГД, рекомендуется высокобелковая диета, чтобы компенсировать потери аминокислот во время процедуры диализа, что неизбежно увеличивает потребление фосфатов [10]. В рационе питания современного пациента с ХБП увеличивается доля продуктов, прошедших промышленную переработку, что ведет к значимому повышению содержания натрия (до +70%) и фосфатов (+25–35%) в пище [13, 14]. При этом фосфор в таких продуктах содержится в виде пищевых добавок – неорганических соединений, практически полностью всасывающихся в кишечнике в неизмененном виде [15]. Пациентам крайне сложно изменить пищевые привычки и в течение длительного времени придерживаться ограничений в употреблении ряда продуктов. Затруднения в самостоятельном приготовлении еды приводят к приему обработанной и «быстрой» пищи [16]. В связи с этим прием фосфат-связывающих препаратов с пищей, богатой белками, имеет большое значение для поддержания целевого уровня фосфата в сыворотке крови.

Фосфат-связывающие средства на основе кальция (карбонат кальция, ацетат кальция) не рекомендованы для коррекции гиперфосфатемии, т.к. они приводят к гиперкальциемии, повышают риск нефатальных сердечно-сосудистых событий и смертности. При выборе препарата для лечения гиперфосфатемии рекомендуются фосфат-связывающие препараты без кальция: севеламер или комплекс β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала [11, 17]. При этом в отечественных и зарубежных источниках литературы недостаточно сведений о сравнительной эффективности и безопасности севеламера и комплекса β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала между собой. В основном изучается эффективность либо по сравнению с плацебо, либо по сравнению с препаратами...

Котенко О.Н., Скиперских П.В., Беленикина Я.А., Юзефович В.А., Смирнова Е.А.