Эффективность и безопасность буферной и кишечнорастворимой форм ацетилсалициловой кислоты у больных стабильной ишемической болезнью сердца. Результаты наблюдательного ретроспективного исследования ПАРАДИГМА

Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность двух форм (75 мг/сут желудочнорастворимой буферной и 100 мг/сут кишечнорастворимой) ацетилсалициловой кислоты (АСК) у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и определить ее влияние на частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО), кровотечений и других побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также приверженность к лечению в зависимости от формы препарата.
Материалы и методы: В наблюдательное ретроспективное одноцентровое неинтервенционное исследование было вклю-чено 2112 пациентов обоих полов со стабильной ИБС. Из них 1166 (55,21%) составили группу приема желудочнорастворимой формы АСК и 946 (44,79%) вошли в группу больных, принимавших кишечнорастворимую форму. Для снижения риска систематической ошибки и повышения достоверности результатов проведена псевдорандомизация методом подбора пар по принципу «ближайшего соседа» на основе индекса соответствия PSM (Propensity Score Matching) по 8 признакам (пол, возраст, артериальная гипертония (АГ), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ), сахарный диабет 2 типа (СД2), хроническая болезнь почек (ХБП)). Сформированы две клинически сопоставимые группы: 829 пациентов, получавших кишечнорастворимую форму АСК, и 829 больных, принимавших желудочнорастворимую буферную форму АСК. Первичная комбинированная конечная точка эффективности включала оценку частоты развития ИМ, инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА), нестабильной стенокардии (НС), сердечно-сосудистой смерти. К вторичной конечной точке эффективности относили частоту повторных госпитализаций и реваскуляризаций миокарда. В качестве критериев безопасности рассматривали частоту кровотечений по шкале BARC, геморрагический инсульт, эрозивно-язвенную болезнь пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Приверженность к терапии оценивали по шкале Мориски-Грин.
Результаты: В группе принимавших желудочнорастворимую форму АСК (Кардиомагнил 75 мг/сут.) частота сосудистых событий была на 44% ниже, чем среди больных, принимавших кишечнорастворимые формы (4,34% против 7,70%; отношение шансов (ОШ) = 0,56; 95 % доверительный интервал (ДИ): 0,38–0,82; p=0,004). Эрозия ДПК чаще встречалась на фоне приема кишечнорастворимых форм (3,3% против 0,5%; 95% ДИ: 1,87–4,34 и 0,16–1,12, p<0,001). Так же, как и малые кровотечения 1–2 по BARC (0,1% против 1,1%; 95% ДИ: 0,04–0,73 и 0,53–2,10, р=0,011).
Частота повторных госпитализаций так же была выше в группе кишечнорастворимой формы АСК (18,8% против 26,4%; 95% ДИ: 15,97–21,08 и 21,12–27,39, p<0,001). По результатам оценки приверженности к терапии достоверных различий получено не было.
Заключение: В реальной клинической практике прием больными желудочнорастворимой буферной формы АСК (Кардиомагнил) связан с выраженными преимуществами в отношении эффективности и безопасности по сравнению с кишечнорастворимой формой.

Для цитирования: Аллахвердиева С.В., Ломакин Н.В., Бурячковская Л.И., Зотова И.В., Широков Е.А. Эффективность и безопасность буферной и кишечнорастворимой форм ацетилсалициловой кислоты у больных стабильной ишемической болезнью сердца. Результаты наблюдательного ретроспективного исследования ПАРАДИГМА. Фарматека. 2026;33(4):28-39. DOI: 
https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.4.28-39

Вклад авторов: С.В. Аллахвердиева – сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста. Н.В. Ломакин – концепция и дизайн исследования, редактирование текста. Л.И. Бурячковская – обработка материалов, редактирование текста. И.В. Зотова – анализ полученных данных, обработка материалов, редактирование текста. Е.А. Широков – обработка материалов, редактирование текста.
Конфликт интересов: Статья подготовлена при поддержке АО «Нижфарм». Мнение автора может не совпадать с мнением компании.
Финансирование: Исследование проведено при поддержке АО «Нижфарм».
Одобрение этического комитета: Исследование одобрено этическим комитетом при ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ 28 февраля 2025 г.
Согласие пациентов на публикацию: Ретроспективный дизайн исследования не требовал информированного согласия пациентов на статистическую обработку обезличенных данных для последующей публикации.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Введение

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ), ассоциированные с атеросклерозом, занимают ведущее место среди причин смерти и утраты трудоспособности во всем мире. По данным Росстата Российской Федерации (РФ), в 2023 г. от ССЗ умерло 814 тысяч человек (41,3% в структуре общей смертности). В 2024 г. доля больных с инвалидностью вследствие ССЗ достигла 28,5% от общего числа всех случаев потери трудоспособности1. Исследование «Глобальное бремя болезней, травм и факторов риска» (Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors Study, GBD) показало, что распространенность всех ССЗ за последние три десятилетия удвоилась, увеличившись с 271 млн случаев в 1990 г. до 523 млн в 2019 г. Среди основных факторов, способствующих повышению числа фатальных исходов у пациентов с ССЗ, эксперты назвали недостаточно адекватное использование лекарственной терапии, направленной на предупреждение тромбозов и тромбоэмболий [1]. Антитромбоцитарные препараты составляют основу антитромботической терапии ассоциированных с атеросклерозом ССЗ. Длительное применение дезагрегантов служит одним из наиболее эффективных способов предупреждения сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), что делает особенно актуальным выбор препаратов с оптимальным соотношением эффективности и безопасности. Более 50 лет ацетилсалициловая кислота (АСК) является золотым стандартом антитромбоцитарной терапии ИБС.

Ацетилсалициловая кислота: эффективность и безопасность в зависимости от формы препарата

Эффективность препаратов АСК при лечении больных ИБС подтверждена результатами ряда крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ). Метаанализ Antithrombotic Trialists Collaboration, который объединил 287 РКИ с участием 135 000 больных с состоявшимися сердечно-сосудистыми событиями, показал, что прием АСК в суточной дозе 75–150 мг уменьшает частоту всех повторных сосудистых событий. Лечение ассоциируется со снижением общего риска всех повторных сердечно-сосудистых событий на 25%, инфаркта миокарда (ИМ) – на 30%, ишемического инсульта – на 25%, сердечно-сосудистой смертности – на 17% [2]. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества всем больным со стабильной ИБС показана продолжительная терапия АСК в дозе 75–100 мг в день [3].

В рекомендациях ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) / Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes отдается предпочтение использованию непокрытых форм АСК (75–100 мг) для длительной ежедневной терапии [4].

Способность АСК предупреждать развитие тромбоза определяется механизмом действия, связанным со способностью ингибирования циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) тромбоцитов и снижением синтеза тромбоксана А2 (TXA2). АСК необратимо подавляет активность тромбоцитов на весь срок их жизни, что создает очевидные преимущества для продолжительного лечения пациентов с ССЗ [5].

Основным принципиальным различием форм препаратов АСК является место высвобождения действующего вещества. По наличию кишечнорастворимой оболочки они делятся на две группы. К первой относятся формы без такой оболочки – «простые» (незащищенные) и буферные, чье всасывание начинается преимущественно в желудке. Ко второй группе относятся кишечнорастворимые (КР) формы, покрытые кислотоустойчивой оболочкой, которая обеспечивает высвобождение и всасывание препарата в кишечнике. «Простые» формы характеризуются высокой скоростью всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и лучшей биодоступностью [6]. Буферные формы отличаются добавлением соединений металлов (магния, алюминия, кальция), обладающих антацидным эффектом, что способствует защите слизистой оболочки желудка2.

Различия фармакокинетики желудочнорастворимой (ЖР) и кишечнорастворимой (КР) форм заключаются в том, что АСК в желудке сохраняется в неионизированной форме, что способствует лучшему всасыванию. КР АСК после растворения защитной оболочки оказывается в щелочной среде кишечника, где значительная часть АСК диссоциирует на ионы, что повышает ее гидрофильность и затрудняет абсорбцию. Кроме того, в кишечнике АСК частично подвергается гидролизу, расщепляется эстеразами с образованием салициловой кислоты, которая ингибирует ЦОГ-1 обратимо, поэтому не обладает достаточным антиагрегантным эффектом. Все это в совокупности снижает эффективность препарата [7, 8].

Таким образом, КР АСК отличается сниженной скоростью всасывания и меньшей биодоступностью, в частности у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ или сахарным диабетом. Обусловлено это дисфункцией эпителия тонкой кишки и изменением состава микробиоты, что может ухудшать всасывание лекарственных средств, которые адсорбируются в этом отделе кишечника. Высокая частота неэффективности КР АСК у пациентов с диабетом напрямую связана с неполной абсорбцией препарата, а сниженная биодоступность может быть ключевым механизмом «резистентности к аспирину» в этой группе больных [9]....

Аллахвердиева С.В., Ломакин Н.В., Бурячковская Л.И., Зотова И.В., Широков Е.А.