Эффективность уретропластики при стриктурах и дистракционных дефектах мембранозной уретры: систематический обзор и метаанализ

Цель. Провести систематический обзор и метаанализ эффективности уретропластики при стриктурах и дистракционных дефектах мембранозной уретры и дополнить результаты нейросетевым анализом для идентификации ключевых предикторов успеха.
Материалы и методы. В обзор были включены 10 оригинальных исследований (930 пациентов). Основной исход – отсутствие рестеноза, подтвержденное уретрографией/цистоскопией. Данные об успешности объединяли методом метаанализа пропорций с логит-трансформацией; при I² >50% использовали модель случайных эффектов. Дополнительно построены кривые безрецидивной выживаемости (Каплана–Мейера) для общей выборки и по подгруппам (посттравматические стриктуры против постлучевых стриктур). Экспериментальная нейросетевая модель (с тремя скрытыми слоями, функция ReLU) была обучена на входных данных (длина стриктуры, этиология, предшествующие вмешательства) для прогнозирования вероятности успеха.
Результаты. Общая эффективность лечения составила 88,3% (95% ДИ 85–91%). Подгрупповой анализ выявил более высокую эффективность у пациентов с посттравматическими стриктурами (90–95%) по сравнению с пациентами с постлучевыми стриктурами (70–80%, p=0,03), при этом частота значимых осложнений (недержание мочи, эректильная дисфункция) существенно выше в последней группе. Кривые Каплана–Мейера показали, что 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 87% для посттравматических стриктур и 70% – для постлучевых. Нейросетевая модель подтвердила, что длина стриктуры и наличие предыдущих вмешательств являются наиболее важными предикторами неудачи, в то время как возраст и сопутствующие заболевания имеют меньшую значимость.
Заключение. Анастомотическая уретропластика является высокоэффективным методом лечения мембранозных стриктур уретры, особенно при посттравматической этиологии. При лучевой этиологии риск рестеноза и осложнений выше, что требует специализированного подхода и тщательного наблюдения в первые один-два года после операции. Применение нейросетевого анализа позволяет индивидуализировать прогноз и оптимизировать тактику лечения.

Введение. Стриктуры задней (мембранозной) уретры у мужчин – тяжелое заболевание, часто возникающее вследствие травм таза (так называемые дистракционные дефекты уретры при переломе таза) или после лучевой терапии органов малого таза [1]. Эти поражения характеризуются рубцовым сужением или полным разрывом уретры в области мембранозного отдела, что приводит к обструкции уретры, хронической задержке мочи и резко снижает качество жизни пациентов. Лечение таких стриктур представляет значительные сложности из-за их проксимальной локализации (рядом со сфинктером и простатой), нарушения кровоснабжения тканей (особенно после облучения) и сопутствующих повреждений [2, 3].

«Золотым стандартом» лечения подобных стриктур уретры является открытая уретропластика – хирургическое восстановление просвета уретры путем иссечения рубцово-измененного участка и соединения здоровых концов (анастомоз) или с использованием пластических материалов (мочепузырного лоскута, слизистой щеки и др.) [4]. По данным специализированных центров, первичная анастомотическая уретропластика обеспечивает успех до 90–95% [4]. Тем не менее результаты могут варьироваться в зависимости от длины стриктуры, причины ее возникновения и технических аспектов операции. Так, при постлучевых стриктурах ткани уретры фиброзно изменены, что снижает вероятность благополучного заживления анастомоза и повышает риск недержания мочи [3]. При протяженных дефектах (>3–4 см) простой анастомоз «конец в конец» может быть невозможен без чрезмерного натяжения; в таких случаях применяют более сложные подходы, например, комбинированные доступы или приемы Вебстера с частичной резекцией лонного сочленения [1, 5] или использование трансплантатов слизистой щеки [6, 7].

Опубликованы многочисленные серии наблюдений, описывающие исходы различных методов уретропластики при стриктурах задней уретры, однако их результаты противоречивы. Одни исследователи сообщают о результативности 73–86% [8, 9], другие – о 95–99% успешности уретропластических операций [10, 11], что может быть связано с разным составом пациентов (например, доля постлучевых стриктур) и используемыми техниками. Ранее проведенные обзоры указывают, что анастомотическая уретропластика дает устойчивые хорошие результаты в большинстве случаев [1, 5], однако отсутствует единый метааналитический показатель успешности, учитывающий современный опыт (за последние 10–15 лет, включая новые подходы). Кроме того, не до конца ясно, насколько оправдано применение альтернативных методов (одноэтапная пластика лоскутом, двухэтапные реконструкции) и каково их сравнительное качество.

Цель настоящего исследования – провести систематический обзор и метаанализ эффективности уретропластики при стриктурах и дистракционных дефектах мембранозной уретры и дополнить результаты нейросетевым анализом для идентификации ключевых предикторов успеха.

Материалы и методы. Протокол обзора и критерии включения. Систематический обзор и метаанализ выполнены в соответствии с PRISMA 2020 [12].

Критерии включения и исключения (PICO):

• Популяция (P): мужчины со стриктурой или полным разрывом (дистракцией) мембранозной уретры.
• Интервенция (I): открытая уретропластика (любая методика).
• Сравнение (C): отсутствует (включенные исследования преимущественно одногрупповые).
• Исходы (O): отсутствие рестеноза/повторных вмешательств, осложнения, функциональные результаты.

Критерии включения: ≥10 пациентов; выделенные данные по мембранозным/задним стриктурам; четкий критерий успеха (отсутствие рестеноза по данным уретрографии/цистоскопии или отсутствие повторных вмешательств); наблюдение ≥6 мес. Исключали единичные клинические наблюдения, серии <10 пациентов, тезисы и неполные тексты, а также публикации без отдельного анализа мембранозного отдела или с дублирующимися выборками.

Поиск литературы. Поиск проведен в Medline (PubMed), Embase, Scopus, РИНЦ и Cochrane Library (1990–декабрь 2024) по комбинациям терминов: posterior urethral stricture, membranous urethra, pelvic fracture urethral distraction, urethroplasty, anastomotic urethroplasty, urethral reconstruction. Дополнительно выполнен ручной поиск по спискам литературы ключевых работ и в Google Scholar. Отбор публикаций и извлечение данных выполняли два автора независимо.

По данным первичного поиска, было выявлено 312 уникальных публикаций. После скрининга заголовков и аннотаций к полнотекстовому анализу отобрали 45 статей; 35 работ исключили (нецелевой уровень поражения уретры, отсутствие четкого критерия «успеха», малые серии, неполный текст или перекрывающиеся выборки). В количественный синтез (метаанализ) включили 10 оригинальных исследований 1997–2023 гг. в соответствии с PRISMA 2020 [12].

Для минимизации влияния дублирования данных отдельно проверяли возможное перекрытие выборок (например, публикации одного центра в разные годы). При подозрении на пересечение пациентов отдавали предпочтение статье с более крупной выборкой ...

Воробьев В.А., Коган М.И., Прокопьев Э.Ю., Пушкарев А.М.