Эффективность вагинальной метропластики в лечении несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения: сравнительный анализ методик

Цель: Оценка эффективности метропластики влагалищным доступом у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения (КС). 
Материалы и методы: Проведено сравнительное проспективное исследование, в которое были включены 100 пациенток с установленным диагнозом «несостоятельный рубец на матке после операции КС», планирующих беременность. Первой группе пациенток (n=50) проведена метропластика с использованием вагинального доступа; 10 пациенткам – лапаротомным доступом (группа 2), третьей группе (n=40) была выполнена метропластика традиционным лапароскопическим доступом. У всех пациенток групп наблюдения проводилась оценка жалоб, состояния рубца на матке через 
6 месяцев после операции по данным УЗИ, длительности операции, объема кровопотери, болевого синдрома в первые 6 ч после операции, наличия осложнений. Был проведен сравнительный анализ результатов трех методов хирургического лечения.
Результаты: При характеристике пациенток групп наблюдения были выявлены следующие особенности: после КС основными жалобами являлись нарушения менструального цикла по типу длительных мажущих выделений после менструации, обильные и частые менструации при регулярном менструальном цикле (меноррагия, полименорея), болезненные менструации, вторичное бесплодие. В результате выполнения метропластики в группах наблюдения клинические проявления регрессировали у всех пациенток через 6 месяцев, а средняя минимальная толщина миометрия в зоне рубца в результате операции статистически значимо увеличилась и в группе 1 варьировалась от 3,8 до 5,35 мм со средним значением 5,3 (0,8) мм, в группе 2 – от 4,5 до 5,2 мм со средним значением 4,9 (0,3) мм, в группе 3 – от 3,8 до 5,3 мм со средним значением 4,7 (0,5) мм. Динамика показателя «толщина рубца, мм» была значимо различима до и после метропластики во всех группах наблюдения (p<0,0001). Применение вагинальной методики коррекции рубца на матке также продемонстрировало сопоставимые результаты, но отмечались следующие особенности: длительность операции в группе 1 варьировалась от 20 до 55 минут, медианное время составило 35 (30; 40) минут, в группе 2 – от 75 до 
120 минут, медианное время – 95 (90; 120) минут, в группе 3 – от 70 до 135 минут, медианное время – 95 (90; 110) минут, что связано с более технически упрощенной методикой хирургической коррекции без использования лапароскопической стойки. При этом группа 1 значимо отличалась от групп 2 и 3 (р1,2=0,0003 и р1,3<0,0001 соответственно). При оценке выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выявлены следующие особенности: в группе 1 значение ВАШ варьировалось от 1 до 5 баллов, медианное значение составило 2 (2; 3), в группе 2 – от 6 до 7 баллов с медианным значением 6 (6; 7), в группе 3 – от 4 до 6 баллов с медианным значением 5 (4; 5) баллов. При этом группа 1 значимо отличалась от групп 2 и 3 (р1,2=0,00002 и р1,3=0,00030 соответственно), группы 2 и 3 (р2,3= 0,79) значимо по ВАШ не различались.
При гистологическом исследовании рубца на матке в исследуемом материале отмечалась умеренная и выраженная экспрессия маркеров хронического эндометрита (CD138, CD56, CD20), что свидетельствует о хроническом воспалительном процессе, признаках хронического эндометрита, сопряженного с ним бесплодия, невынашивания беременности и неудачных попытках экстракорпорального оплодотворения. В ряде случаев в исследуемом материале обнаружены участки эндометриоидного поражения.
Заключение: Метропластика вагинальным доступом продемонстрировала в исследовании высокую эффективность и некоторые преимущества по сравнению с традиционной лапароскопической методикой и может рассматриваться как предпочтительный вариант хирургического лечения в условиях ограниченного ресурса и при наличии соответствующей квалификации специалиста.

Вклад авторов: Малушко А.В., Фаткуллина И.Б., Алексеев С.М. – концепция и дизайн исследования; Щедрина И.Д., Малушко А.В., Силакова В.Р. – сбор и обработка материала; Щедрина И.Д., Малушко А.В. – статистическая обработка данных, написание текста; Фаткуллина И.Б., Малушко А.В., Алексеев С.М. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено этическим комитетом ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница».
Согласие пациентов на публикацию. Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Малушко А.В., Фаткуллина И.Б., Щедрина И.Д., Алексеев С.М., Силакова В.Р. Эффективность вагинальной метропластики в лечении несостоятельности рубца на матке
 после кесарева сечения: сравнительный анализ методик.
Акушерство и гинекология. 2025; 11: 86-94
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.206

Несостоятельность рубца на матке, сформировавшегося после операции кесарева сечения (КС), представляет актуальную клинико-гинекологическую проблему, оказывающую существенное влияние на репродуктивное здоровье женщин. По данным исследователей, частота формирования патологической ниши (истончения миометрия в зоне рубца) варьирует от 19 до 61% после повторных КС и может сопровождаться клиническими проявлениями в виде аномальных маточных кровотечений (АМК), болевого синдрома, хронического эндометрита и вторичного бесплодия [1, 2].

Современные подходы к хирургической коррекции несостоятельного рубца включают лапаротомную, лапароскопическую, гистероскопическую и вагинальную метропластику [2].

В последние годы все большее внимание уделяется вагинальному доступу как перспективному направлению в хирургической коррекции несостоятельного рубца. Согласно публикациям отечественных и зарубежных авторов, вагинальная метропластика демонстрирует хорошие клинические и репродуктивные исходы при минимальной травматичности [2–4]. Достоинствами данного метода являются: короткое время операции, снижение кровопотери, быстрое восстановление и отсутствие видимого послеоперационного рубца [4, 5]. С точки зрения влияния на фертильность в одном исследовании сообщается о показателе 67% у пациенток после иссечения рубца матки вагинальным доступом [6].

В связи с этим особый интерес представляют разработка и внедрение новой методики вагинальной метропластики, которая отличается высокой эффективностью, упрощенной техникой выполнения и минимальными требованиями к оснащению.

Цель настоящего исследования: оценка эффективности метропластики влагалищным доступом у пациенток с рубцом на матке после операции КС.

Материалы и методы

На базе гинекологического отделения ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» проведено проспективное исследование, в которое были включены 100 пациенток репродуктивного возраста с клиническими признаками несостоятельности рубца на матке после ранее перенесенной операции КС за период 2021–2024 гг., планирующие беременность. Основными показаниями для включения в исследование служили жалобы на нарушение менструального цикла по типу АМК, вторичное бесплодие, выявление несостоятельного рубца на матке, ниши в области рубца по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также толщина остаточного миометрия менее 2 мм. На основании оценки критичности ниши (по данным клинических рекомендаций, 2024) 5–6 баллов всем пациенткам выполнена хирургическая коррекция – метропластика.

В зависимости от метода хирургического доступа пациентки рандомизированным способом были разделены на следующие группы: группа 1 (n=50) – пациентки, которым проводилась метропластика по оригинальной методике, патент RU2840188C1 [7], группа 2 (n=10) – метропластика лапаротомным доступом, группа 3 (n=40) – пациентки, которым выполнялась лапароскопическая коррекция рубца.

Критерии включения в исследование: возраст от 20 до 44 лет, наличие не менее одного КС в анамнезе, объем ниши более 0,1 см³, толщина остаточного миометрия в области рубца менее 2 мм, наличие жалоб (нарушение менструального цикла, АМК, бесплодие). Критерии исключения: наличие злокачественных опухолей матки и яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, декомпенсированные соматические и эндокринные заболевания, беременность на момент обследования, отказ пациентки от участия в оперативном лечении и исследовании.

Перед оперативным вмешательством всем пациенткам выполнялись стандартное клинико-лабораторное обследование, трансвагинальное УЗИ, в ряде случаев – МРТ для оценки рубца на матке, наличия и оценки объема «ниши» и толщины остаточного миометрия.

В исследовании оценены такие показатели, как анамнез пациенток групп наблюдения, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, наличие и частота интра- и послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), динамика толщины миометрия и объема ниши через 6 месяцев после операции, регрессия жалоб.

Методика проведения метропластики влагалищным доступом

Хирургическое вмешательство проводилось под нейроаксиальной анестезией. Пациентка укладывается со свисающим со стола на 3–5 см тазовым концом, руки размещаются вдоль туловища. Ноги пациентки сгибаются под углом 90° в тазобедренных и коленных суставах с ротацией в коленных суставах и отведением в стороны на 45°.

Во влагалище вводятся зеркало и подъемник. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами. Выполняется зондирование полости матки, осуществляется расширение цервикального канала при помощи расширителей Гегара до размера 9. В полость матки вводится гистероскоп, позволяющий провести детальный о...

Малушко А.В., Фаткуллина И.Б., Щедрина И.Д., Алексеев С.М., Силакова В.Р.