Эндокринно-метаболические изменения у пациентов c раком предстательной железы после радикальной простатэктомии

В настоящий момент известно, что у женщин после гистерэктомии, даже при сохранении яичников, нередко развивается синдром преждевременной овариальной недостаточности и, как следствие, различные эндокринно-метаболические нарушения. Аналогичный вопрос возникает и в случае радикальной простатэктомии (РПЭ) у мужчин: влияет ли само удаление предстательной железы на функцию яичек и возникновение полиметаболических нарушений в отсутствие андроген-депривационной терапии (АДТ).
РПЭ давно признана эффективным методом лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ), обеспечивающим высокую выживаемость пациентов с этим заболеванием. Основное внимание специалистов в данном случае обычно уделяется хирургическим последствиям РПЭ – эректильной дисфункции и стрессовому недержанию мочи. Однако все больше данных свидетельствует о том, что и само по себе удаление предстательной железы может приводить к транзиторному снижению уровня тестостерона, что проявляется в виде биохимического или манифестного гипогонадизма, а также к умеренным метаболическим нарушениям, хотя и не столь выраженным, как при адъювантной гормональной терапии. В ряде случаев у пациентов уже в предоперационном периоде наблюдаются факторы риска метаболического синдрома, остеопении и других периоперационных осложнений, что затрудняет объективную оценку непосредственного влияния РПЭ. Более глубокое понимание патофизиологических механизмов этих изменений представляется важным аспектом для своевременной диагностики, профилактики и лечения возможных эндокринно-метаболических осложнений РПЭ.

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает одно из ведущих мест в структуре мужской онкологической заболеваемости и является второй по частоте причиной смертности от рака в развитых странах [1]. Классически считается, что важнейшими детерминантами лечения и прогноза являются стадия, морфологические характеристики опухоли и применяемая схема лечения. Наиболее эффективным вариантом терапии локализованного РПЖ всемирно признана радикальная простатэктомия (РПЭ), при которой предстательная железа удаляется вместе с опухолью, обеспечивая высокие показатели онкологической выживаемости. C улучшением долгосрочной выживаемости все более актуальным становится изучение не только хирургических осложнений РПЭ, но и отдаленных последствий различных видов лечения РПЖ [2, 3].

Хорошо известно, что андроген-депривационная терапия (АДТ), в форме медикаментозной кастрации или орхиэктомии, вызывает выраженный гипогонадизм и сопутствующие метаболические нарушения (инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемии) более чем у половины больных [4–7]. Кроме того, АДТ сопровождается заметной утратой костной массы [8, 9]. При этом остается не до конца ясным, насколько само по себе хирургическое вмешательство без адъювантного воздействия способно вызывать различные эндокринно-метаболические изменения, как это происходит у женщин после гистерэктомии, даже при сохранении яичников [10, 11].

Более сложной становится и концепция роли тестостерона при РПЖ. Если ранее предполагалось, что снижение андрогенов всегда благоприятно с онкологической точки зрения, то современные данные указывают о случаях более агрессивного течения заболевания при чрезмерно низком уровне тестостерона [12–14]. Тестостерон использовали в лечении больных раком простаты как стимулятор гормональной терапии и компонент «шоковой» терапии для восстановления опухолевого ответа на эстрогены, а андрогены применяли в качестве ускорителя пролиферации при местнораспространенном андрогенчувствительном и андрогеннезависимом РПЖ [15]. Не менее важным аспектом остается и метаболический профиль пациентов после РПЭ. Многие мужчины с РПЖ уже на этапе диагностики имеют факторы риска, характерные для метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания), а также остеопению [16]. После РПЭ часть пациентов набирает массу тела из-за снижения двигательной активности либо, напротив, утрачивают мышечную массу под воздействием стресса и ограничений в реабилитационный период [17]. Кроме того, даже кратковременное падение уровня андрогенов способно усиливать инсулинорезистентность и вызывать дислипидемии [6]. В совокупности все эти факторы указывают на необходимость более детального изучения механизмов, лежащих в основе эндокринно-метаболических нарушений после РПЭ, для создания единых протоколов послеоперационного ведения этих больных.

Андрогенно-метаболическая регуляция предстательной железы

Предстательная железа является органом-мишенью для андрогенов и играет важную роль в мужской репродуктивной системе. Ее рост и функционирование напрямую зависит от тестостерона и его активного метаболита – дигидротестостерона (ДГТ). При этом связь предстательной железы и эндокринной системы носит двухсторонний характер: с одной стороны, уровень андрогенов определяет морфологию и физиологию тканей простаты, с другой – сама простата является мишенью для ряда биологически активных веществ, экспрессируя рецепторы не только к андрогенам, но и к эстрогенам, инсулину, лептину и другим сигнальным молекулам [5, 18]. Кроме того, простата синтезирует ряд факторов (калликреины), обладающих местным и, вероятно, системным действием. По нашему мнению, также нельзя исключать, что простата может участвовать в регуляции гормональных и метаболических процессов, выделяя до сих пор неизвестные нам гуморальные медиаторы, однако данная гипотеза не подтверждена экспериментально и требует дальнейших исследований. Патологические изменения в самой железе также способны влиять на эндокринный гомеостаз [5]. Так, при агрессивных формах РПЖ (сумма по шкале Глисона ≥7) нередко отмечают исходно более низкий уровень тестостерона и лютеинизирующего гормона (ЛГ) по сравнению с высокодифференцированными опухолями. На основании этого была выдвинута гипотеза о паранеопластическом генезе в подавлении гипоталамо-гипофизарной системы. Предполагается, что опухолевая ткань способна выделять факторы, нарушающие эту сложную регуляцию, приводя тем самым к андрогенному дефициту [18, 19]. Теоретически удаление простаты вместе с опухолью может устранять ингибирующий эффект и способствовать реактивному восстановлению уровня тестостерона. С другой стороны, сама РПЭ и послеоперационный стресс (включая системную воспалительную реакцию, микроишемию сосудов, кровоснабжающих гонады, и ограничения в физической активности) также способны временно снижать синтез тестостерона, хотя на данный момент это всего лишь гипотеза, требующая подтверждения [20, 21].

Андрогены в основном оказывают анаболический эффект:...

Полищук Д.Л., Амосова М.В., Амосов Н.А., Фадеев В.В., Амосов А.В., Васильева И.В., Демидко Ю.Л.