Эпидемиология, факторы риска, диагностика и микробиология гнойного пиелонефрита: систематический обзор и метаанализ данных. Часть 1

В данной статье представлена первая часть систематического обзора и метаанализа, посвященного проблеме гнойного пиелонефрита. Цель: проанализировать эпидемиологию, предрасполагающие факторы, особенности диагностики и микробиологические характеристики гнойного пиелонефрита (ГП) – осложненной формы острого пиелонефрита, сопровождающейся гнойным расплавлением почечной паренхимы, сепсисом или местными гнойными осложнениями. Методы. Проведен систематический обзор 46 исследований (1981–2024 гг.) по осложненному пиелонефриту. В обзор включены клинические серии (наблюдательные и одно рандомизированное исследование) с ≥10 пациентами, описывающие распространенность, факторы риска, клиническое течение, диагностические подходы, микробиологию, лечение и исходы тяжелого пиелонефрита. Данные суммированы качественно; выполнен метаанализ ключевых показателей (летальность, необходимость хирургических вмешательств) методом случайных эффектов. Результаты. Острый пиелонефрит (ОП) – одна из наиболее частых тяжелых инфекций мочевой системы (ежегодная заболеваемость – 15–17 случаев на 10 000 женщин и 3–5 на 10 000 мужчин). В большинстве случаев течение относительно благоприятное, однако у 20–30% пациентов развиваются осложненные формы. Предрасполагающими факторами выступают сахарный диабет, обструкция мочевых путей, пожилой возраст, мужской пол, иммунодефицит и беременность. Так, диабет выявляется у 30–35% госпитализированных с пиелонефритом (против 10–15% при неосложненном течении), а при эмфизематозном пиелонефрите до 75–95% больных – диабетики. Наличием мочекаменной болезни обусловлено 20% эпизодов осложненного пиелонефрита. Пожилые (>65 лет) и мужчины болеют реже, но тяжелее: мужчины составляют лишь 25% пациентов с ОП, однако у них чаще развиваются абсцессы и сепсис. ГП характеризуется выраженной клинической картиной: высокая лихорадка (>39 °С у 70% пациентов), озноб (50–60%), нередко – септический шок (25–30% при поступлении). У 15–20% тяжелых случаев отсутствуют локальные симптомы (боли в боку, дизурия). Лабораторно отмечаются лейкоцитоз >15×10^9/л (80% случаев) либо, напротив, лейкопения <4×10^9/л при развитии ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) (20–30%), резко повышен С-реактивный белок (>100 мг/л). Инструментальная диагностика имеет решающее значение: ультразвуковое исследование выявляет гидронефроз и пионефроз, однако компьютерная томография (КТ) с контрастированием – «золотой стандарт» для обнаружения абсцессов и газообразования. Основные возбудители осложненного пиелонефрита – грамотрицательные энтеробактерии (преимущественно Escherichia coli – 60–75%, Klebsiella pneumoniae – 10–15%, Proteus mirabilis – 5–10%); при этом в 10–30% случаев обнаруживаются штаммы с широкой лекарственной устойчивостью (ESBL-продуценты и др.). Полимикробная этиология встречается примерно у 5–10% тяжелых пиелонефритов. Выводы. Гнойный пиелонефрит – относительно редкое, но опасное осложнение инфекции почек. Его развитие тесно связано с факторами риска (диабет, обструкция и др.). Для улучшения исходов необходимы раннее выявление таких пациентов, своевременное проведение визуализирующих исследований для диагностики гнойных осложнений, а также учет вероятной антибиотикорезистентности возбудителей при эмпирической терапии (тактика лечения и результаты рассматриваются во второй части обзора).

Введение. Острый пиелонефрит (ОП) – распространенная инфекция верхних мочевыводящих путей, при которой бактериальное воспаление охватывает лоханку и паренхиму почки. Ежегодная заболеваемость острым пиелонефритом составляет порядка 15–17 случаев на 10 000 женщин и 3–5 на 10 000 мужчин [1]. ОП является одной из ведущих причин госпитализации по поводу инфекций мочевой системы. В большинстве случаев течение относительно благоприятное и хорошо поддается антибиотикотерапии. Однако у 20–30% пациентов развивается осложненное течение [2] – на фоне предрасполагающих факторов или особых состояний организма воспаление приобретает гнойных характер (сопутствующий сахарный диабет, мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей, иммунодефицит, беременность и др.). Именно такие случаи подразумеваются под термином «гнойный пиелонефрит» (ГП). Для него характерны гнойно-деструктивные изменения почечной ткани, выраженная системная воспалительная реакция (сепсис, шок) и высокий риск неблагоприятных исходов.

Многочисленные клинические серии и эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, описали распространенность, течение и варианты осложнений острого пиелонефрита [1–7]. Отдельные работы посвящены частным аспектам: например, визуальной картине неосложненного пиелонефрита при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) [8], развитию пиелонефрита на фоне обструктивной уропатии (камней) [9], а также особенностям течения в различных популяциях (в регионах Азии, Европы и др.) [10–12]. Настоящий обзор обобщает данные литературы по тяжелым формам пиелонефрита. В первой части мы рассмотрим эпидемиологию ГП, основные факторы риска осложненного течения, клинические проявления, методы диагностики и спектр возбудителей. Во второй части представлены современные подходы к лечению, анализ исходов и обобщение тактики ведения таких пациентов.

Методы. Обзор выполнен в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Предварительно был составлен протокол, включающий формулировку исследовательского вопроса по принципу PICO: Population: пациенты с острым пиелонефритом; Intervention (Exposure): факторы, влияющие на тяжесть течения (коморбидность, возбудители, методы лечения и др.); Comparison: различные подгруппы (например, наличие vs отсутствие фактора риска, разные подходы терапии); Outcomes: исходы тяжелого пиелонефрита (развитие осложнений, необходимость интенсивной терапии или хирургического вмешательства, летальный исход). Основное внимание уделено описательным и сравнительным показателям, поскольку контролируемых клинических испытаний для данной патологии практически нет.

Критерии включения исследований: (1) Оригинальные исследования (любого дизайна: проспективные и ретроспективные когортные, случаи–контроль, рандомизированные и нерандомизированные клинические испытания) с участием пациентов, у которых диагностирован острый пиелонефрит. (2) Наличие в исследовании данных, позволяющих выделить группу пациентов с тяжелым/осложненным течением или соответствующих осложнений – например, сепсис/септический шок, эмфизематозный пиелонефрит, абсцесс почки, пионефроз, необходимость нефрэктомии и т.д. Специального единого определения «гнойного пиелонефрита» авторами не вводилось, однако под ним подразумевались вышеуказанные ситуации. (3) Объем выборки не менее 10 случаев (для исключения единичных описаний). (4) Публикации на любом языке, при наличии как минимум англоязычного резюме (и возможности перевода текста, например, с китайского языка). Критерии исключения: (1) Казуистические описания (серии случаев наблюдениий <10 пациентов, отдельные клинические случаи наблюдения). (2) Отсутствие отчетливых данных об исходах или осложнениях острого пиелонефрита (например, исследования, посвященные только лабораторным маркерам без клинических исходов). (3) Вторичные исследования – обзоры, метаанализы (их данные использованы для обсуждения, но не включены как единицы в количественный синтез).

Поиск литературы. Систематический поиск проведен в следующих базах данных: MEDLINE/PubMed, Web of Science, Scopus, Российская научная электронная библиотека (eLibrary) – вплоть до 1 марта 2025 г. В запросы включались комбинации терминов (на английском языке) для острого пиелонефрита и осложнений: «acute pyelonephritis», «complicated pyelonephritis», «severe pyelonephritis», «emphysematous pyelonephritis», «renal abscess», «pyonephrosis», «septic shock» и др. с использованием булевых операторов AND/OR. Дополнительно выполнен ручной поиск по спис­кам литературы ключевых статей («snowballing»). В общей сложности выявлено 1240 публикаций, из которых 1050 – после удаления дублетов – были отобраны для скрининга названий и резюме. На этом этапе исключено 892 источника, не соответствующих критериям (большинство – сообщения об отдельных случаях, а также обзоры и статьи, не фокусирующиеся на острых пиелонефритах). Полные тексты 158 публикаций были оценены детально, из...

Павлов В.Н., Воробьёв В.А., Ананьев В.А.