Эволюция терапии бронхиальной астмы: от купирования симптомов к контролю заболевания и снижению риска обострений

Бронхиальная астма (БА) остается распространенным хроническим заболеванием с неудовлетворительным контролем у значительной части пациентов, что связано с высоким риском обострений и смертности. Одним из модифицируемых факторов плохого контроля БА является чрезмерное использование короткодействующих β₂-агонистов (КДБА). Применение КДБА без противовоспалительного компонента создает иллюзию благополучия, способствуя прогрессированию воспаления дыхательных путей, что сопровождается снижением контроля, усилением частоты обострений БА и риском смерти. Осознание этих рисков привело к кардинальному пересмотру стратегии ведения БА в виде отказа от монотерапии КДБА и необходимости использования ингаляционных глюкокортикостероидов при купировании симптомов. Логичным завершением этой эволюции стало появление новой фиксированной комбинации будесонида и сальбутамола, объединяющей быстроту купирования симптомов с противовоспалительным действием. Систематический поиск проведен в электронных базах данных PubMed, Web of Science, Меdline. Эффективность будесонида/сальбутамола подтверждена в исследованиях MANDALA и BATURA, продемонстрировавших значимое снижение риска тяжелых обострений и системной стероидной нагрузки у пациентов с различной степенью тяжести БА. Данные исследования TYREE подтверждают протективный эффект комбинации в отношении бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой. Таким образом, фиксированная комбинация будесонида/сальбутамола представляет собой новый стандарт симптом-ориентированной терапии, обеспечивающий комплексный подход к контролю заболевания и снижению риска обострений.

Для цитирования: Трофименко И.Н., Буйнова С.Н., Иванов А.Ф. Эволюция терапии бронхиальной астмы: от купирования симптомов к контролю заболевания и снижению риска обострений. Фарматека. 2026;33(4):61-67. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.4.61-67

Вклад авторов: И.Н. Трофименко – концепция статьи, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. И.Н. Трофименко, C.Н. Буйнова – написание текста. И.Н. Трофименко, А.Ф. Иванов – сбор и анализ материала. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Введение

Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний в мире, оказывая существенное влияние на качество жизни пациентов и создавая значительную нагрузку на систему здравоохранения [1, 2]. Несмотря на многолетние усилия по оптимизации стратегии ведения пациентов с БА и появление высокоэффективных противовоспалительных ингаляционных препаратов, контроль заболевания остается неудовлетворительным у значительной части пациентов [3, 4].

В основе БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей (ДП) различной интенсивности, бронхиальная гиперреактивность, которые проявляются вариабельной бронхообструкцией и респираторными симптомами в виде одышки, свистящего дыхания и кашля. При неконтролируемой БА наблюдаются постоянные и выраженные симптомы, а также повышенный риск обострений заболевания [2, 5]. Распространенность неконтролируемой БА, по данным зарубежной литературы, варьируется от 37,5 до 70% [6]. Среди пациентов Российской Федерации результаты двух наблюдательных исследований в 2010–2011 гг. и 2018 г. свидетельствуют о том, что доля пациентов с неконтролируемой БА остается стабильно высокой и даже характеризуется тенденцией к росту за последние десятилетия [4, 7]. Так, в 2010–2011 гг. при оценке уровня контроля БА у 1000 больных доля неконтролируемой БА составила 42% [7]. Проведенное в последующее десятилетие одномоментное наблюдательное исследование с участием 3214 пациентов с БА демонстрирует существенное увеличение доли неконтролируемой БА до 60% случаев, независимо от степени тяжести. При этом самый высокий показатель неконтролируемой БА наблюдался среди пациентов на первой и пятой ступенях терапии, согласно GINA (Global Initiative for Asthma), – 85,5 и 81,5% соответственно [4].

Кроме того, продолжают встречаться случаи смерти, связанные с астмой, не менее 1000 смертей в сутки, особенно в странах с низким и средне низким уровнем дохода, где доступность медицинской помощи и регулярная терапия ингаляционным глюкокортикостероидами (ИГКС) остаются основными барьерами в ведении больных БА [8–10].

Среди потенциальных причин неконтролируемой БА у взрослых рассматривают такие факторы, как ограниченный доступ к медицинской помощи, неправильная техника использования ингаляционного устройства, низкая приверженность назначенной терапии, недостаточные знания о самоконтроле БА и воздействие аллергенов или ингаляционных агрессивных факторов, генетическая предрасположенность и сопутствующие заболевания также могут влиять на тяжесть и снижение контроля БА [3, 6, 11]. Выявление и устранение всех факторов риска имеет решающее значение для снижения бремени неконтролируемой БА, при этом верификация факторов, поддающихся изменению, например доступность медицинской помощи, неправильная техника ингаляции и несоблюдение режима приема лекарственных препаратов, знания об астме имеют принципиальное значение в клинической практике [12]. Одним из основных модифицируемых факторов плохого контроля БА является высокая частота использования короткодействующих β₂-агонистов (КДБА) [8, 13]. Чрезмерное использование КДБА (≥3 ингаляторов за 12 месяцев) и недостаточное обеспечение ИГКС остаются главными причинами предотвратимого ухудшения заболевания [5, 14].

Важно отметить, что высокая зависимость от ингаляторов для купирования приступов может быть частично обусловлена многолетним стереотипом лечения БА, согласно которому GINA рекомендовала использовать КДБА как основу симптоматической терапии БА. Однако БА требует контроля не только симптомов, но и лежащего в их основе воспаления [15]. Стратегия монотерапии КДБА по потребности, не подкрепленная регулярным приемом противовоспалительных препаратов, формирует порочный круг неблагоприятного течения БА. Устраняя симптом (спазм бронхов) без воздействия на причину (воспаление), КДБА создают лишь иллюзию контроля, тогда как воспалительный процесс в ДП неуклонно прогрессирует [16]. Подобная тактика закономерно приводит к нестабильному течению болезни и кратно повышает вероятность тяжелых обострений и смерти. Современные литературные данные свидетельствуют о прямо пропорциональной зависимости между потребностью пациента в КДБА и риском обострений, госпитализаций и жизнеугрожающих состояний [8, 10, 17].

Осознание этих рисков привело к кардинальному пересмотру стратегии ведения БА. С 2019 г. эксперты GINA рекомендовали отказ от монотерапии КДБА для купирования симптомов в пользу обязательного приема ИГКС при каждом применении КДБА или фиксированной противовоспалительной комбинации ИГКС и быстродействующего бронходилататора [18]. Эволюция представленного пересмотра прошла путь от концепции «противовоспалительного бронходилататора» при легкой БА с использованием фиксированной комбинации будесонида/формотерола до внедрения режима «единого ингалятора» при среднетяжелой и тяжелой БА [19]. Логичным продолжением этой эволюции стало появление новой фиксированной комбинации ИГКС и КДБА в одном ингаляторе (будесонид/сальбутамол), которая о...

Трофименко И.Н., Буйнова С.Н., Иванов А.Ф.