Факторы риска и предикторы острого повреждения почек у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями по данным локального регистра

Поражение почек при лимфопролиферативных заболеваниях (ЛПЗ) встречается в 30–65% случаев и ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Частота острого повреждения почек (ОПП) составляет 13–30%, причины: опухолевая инфильтрация, гиперурикемия, потенциальная нефротоксичная терапия. Недостаточно данных о различиях поражения почек при агрессивных и индолентных ЛПЗ. Целью исследования стала комплексная оценка поражения почек при ЛПЗ и выявление предикторов ОПП. Материал и методы. Ретроспективно проанализированы 119 историй болезни пациентов с гистологически верифицированными ЛПЗ (2024). Сформированы группы: «агрессивные» (n=47) и индолентные (n=72) ЛПЗ. ОПП/острая болезнь почек (ОБП) диагностированы по критериям KDIGO, хроническая болезнь почек (ХБП) – по национальным рекомендациям. Использованы пакеты SPSS 27, MedCalc 23, p<0,05. Результаты. ОПП выявлено у 13,4%, ОБП – у 10,1% пациентов, острый нефритический синдром – только при агрессивных (19,1%; p<0,001) ЛПЗ, протеинурия – в 3,5 раза чаще при агрессивных, чем при индолентных ЛПЗ (27,7% против 8,3%; p=0,009). Независимыми предикторами ОПП явились: агрессивные ЛПЗ (ОШ=15,53, 95% ДИ 3,33–72,39), сахарный диабет 2-го типа (ОШ=4,15, 95% ДИ 3,162–34,.504; р=0,031). В многофакторной регрессионной модели с дискриминационной способностью AUC 0,858 независимыми предикторами ОПП выступили «агрессивные» варианты ЛПЗ и применение петлевых диуретиков. Дополнительными факторами риска, ассоциированными с развитием ОПП, также признано применение циклофосфамида, метотрексата и брентуксимаба ведотина. Заключение. Выявленные факторы риска, включая «агрессивный» характер ЛПЗ, наличие сахарного диабета 2-го типа и ХБП, могут использоваться для стратификации пациентов с целью ранней диагностики и профилактики ОПП.

Введение

Спектр клинических проявлений поражения почек при лимфопролиферативных заболеваниях (ЛПЗ) чрезвычайно широк и вариабелен [1]. Согласно современным данным, большинство пациентов остаются бессимптомными: протеинурия выявляется у 94,7% больных, однако в подавляющем большинстве случаев она носит минимальную или умеренную степень (до 95% наблюдений), в то время как полноценный нефротический синдром развивается лишь в 15,8–39% случаев. Признаки хронической болезни почек (ХБП) определяются у 94,7% пациентов, микрогематурия – у 31,6%. Важно отметить, что, несмотря на высокую распространенность легких форм поражения, у 30% больных может развиться быстропрогрессирующая почечная недостаточность, что существенно ухудшает прогноз заболевания и снижает показатели выживаемости пациентов [1–4].

Поражение почек и острое повреждение почек (ОПП) у пациентов с ЛПЗ достигает 30–65%, при хроническом лимфолейкозе и неходжкинских лимфомах – до 65% [2, 5–7]. Механизмы ОПП включают прямую лейкемическую инфильтрацию, метаболические нарушения, медикаментозное поражение, ишемию, тромботическую микроангиопатию, нефротический синдром и интерстициальные поражения [8–10]. Поражение почек ассоциировано с мужским полом, пожилым возрастом и поздней стадией болезни. Морфологически преобладают гломерулопатии, лимфоидная инфильтрация интерстиция, амилоидоз и тромботическая микроангиопатия [4, 11, 12]. Наиболее высокая частота ОПП (13–30%) наблюдается при агрессивных формах ЛПЗ, таких как диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДБККЛ). Развитие ОПП/острой болезни почек (ОБП) ассоциируется с неблагоприятным прогнозом: увеличением продолжительности госпитализации, повышением летальности и снижением частоты достижения полной ремиссии [12].

Наиболее нефротоксичны препараты на основе платины, антиметаболиты, алкилирующие агенты и антрациклины [7, 13, 14]. Различные классы цитостатиков – алкилирующие агенты, противоопухолевые антибиотики, алкалоиды растительного происхождения, ингибиторы топоизомеразы и таргетные препараты – обладают выраженной нефротоксичностью [14, 15]. Петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и низкомолекулярные гепарины (НМГ), используемые не только при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, но и при проведении сопроводительной терапии, также могут способствовать развитию почечной патологии [16]. Несмотря на растущий интерес к проблеме ренальных осложнений при ЛПЗ, остается недостаточно данных о различиях в характере поражения почек в зависимости от степени «агрессивности» гематологического процесса и о связи между применением различных классов препаратов и развитием почечного поражения.

Цель исследования. Комплексная оценка поражения почек при ЛПЗ, включающая анализ роли противоопухолевой терапии, выявление предикторов ОПП.

Материал и методы

Проанализированы 119 историй болезни пациентов с ЛПЗ, госпитализированных в гематологическое отделение городского стационара в период с 1 января 2024 г. по 31 декабря 2024 г.

Критерии включения: гистологически верифицированное ЛПЗ.

Критерии исключения: возраст моложе 18 лет, беременность и лактация, сахарный диабет (СД) 1-го типа, множественная миелома, терминальная стадия ХБП (5-я стадия); тяжелая сердечная, дыхательная и печеночная недостаточность.

Пациентов распределили в две группы: «агрессивные» (основная, n=47) и индолентные (группа сравнения, n=72) ЛПЗ.

«Агрессивные» ЛПЗ (n=47) включали в себя высокоагрессивные лимфомы (n=17) – ДБККЛ, лимфома Беркита (ЛБ), первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ПМ-ДБККЛ), трансформация индолентной лимфомы, лимфому Ходжкина – ЛХ (n=16), Т-клеточные лимфомы (n=4), лимфому из клеток мантии – ЛКМ (≥3 стадия, Ki67>30%) (n=6), фолликулярную лимфому 3-го цитологического типа (n=4).

Индолентные ЛПЗ (n=72) включали в себя фолликулярную лимфому (ФЛ) 1–2-го цитологического типа (n=18), лимфому маргинальной зоны – ЛМЗ (n=6), хронический лимфолейкоз/лимфому из малых лимфоцитов – ХЛЛ/ЛМЛ (n=29), макроглобулинемию Вальденстрема – МВ (n=9), моноклональную гаммапатию неясного значения – МГНЗ (n=7), болезнь тяжелых цепей – БТЦ (n=1), POEMS-синдром (полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, M-белок, изменения кожи) (n=1). Один случай представлен ЛПЗ неуточненным, так как летальный исход наступил до иммуногистохимической верификации субстрата.

Диагноз и стадию ОПП и ОБП определяли согласно рекомендациям [5]. Диагноз и стадию ХБП устанавливали в соответствии с национальными клиническими рекомендациями [17].

Базы данных проведенного исследования созданы с помощью электронного пакета Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft Corporation, США). Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью специализированных программ IBM SPSS Statistics v.27 (IBM Corporation, США) и MedCalc v.23.1.2 (MedCalc Software Ltd, Бельгия). Результаты представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (Q25; ...

Сайдов А.Д., Михайлова З.Д.