Факторы, влияющие на доступность и приверженность химиопрофилактике туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ

Цель исследования. Анализ факторов, влияющих на доступность и приверженность химиопрофилактике туберкулеза (ХП ТБ) у людей, живущих с ВИЧ.
Материалы и методы. В первой половине 2025 г. было проведено анонимное онлайн-анкетирование 239 ВИЧ-положительных пациентов из 34 регионов России и 53 врачей-инфекционистов, работающих с ВИЧ-положительными пациентами, проживающих в России. Группы опрошенных врачей и пациентов не были связаны между собой.
Результаты. Среди опрошенных пациентов только 104 (43,5%) на приеме врача в центре СПИД получили по крайней мере один из четырех скрининговых вопросов на туберкулез, рекомендованных ВОЗ. Достоверно чаще шанс назначения ХП ТБ увеличивали: наличие практики скрининга 4 симптомов по ВОЗ (отношение шансов (ОШ) 2,4, 95% ДИ 1,3–4,4; p = 0,004) и наличие фтизиатра в центре СПИД (ОШ 2,3, 95% ДИ 1,2–4,4; p = 0,014). Количество CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл снижало вероятность назначения ХП ТБ на 93% (ОШ 0,067, 95% ДИ 0,02–0,21; p = 0,000). Доля пациентов, завершивших курс ХП ТБ, была выше среди пациентов, информированных о нежелательных явлениях и методах их профилактики.
Заключение. Учитывая то, что более четверти врачей сомневаются в эффективности ХП ТБ или считают ее формальностью, но при этом большинство специалистов хотели бы получить дополнительную информацию по этой теме, обучение врачей-инфекционистов с акцентом на волнующие пациентов вопросы, а также на актуальные клинические рекомендации повысит частоту назначения ХП ТБ, приверженность пациентов и, как следствие, – эффективность профилактических мероприятий.

Несмотря на прилагаемые усилия по увеличению доступа к антиретровирусной терапии (АРТ) и охвату химиопрофилактикой (ХП) туберкулеза (ТБ), это заболевание остается лидирующей причиной смерти среди лиц, умерших на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2023 г. от ТБ умерли 161 000 больных ВИЧ-инфекцией [1]. В последние годы в России имеется тенденция к снижению заболеваемости ТБ среди пациентов с ВИЧ, однако она по-прежнему остается высокой: согласно данным ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России в 2023 г. заболеваемость ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией составила 1122,4 на 100 000 населения, что почти в 40 раз больше, чем в общей популяции [2]

Основными профилактическими мерами для снижения заболеваемости ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией являются раннее начало АРТ и ХП ТБ. Высокая эффективность применения этих методов была неоднократно доказана крупными российскими и зарубежными исследованиями [3–5]. Кроме того, в исследовании, проведенном в 2018 г. в Москве, было показано, что профилактические мероприятия значительно сокращают расходы, а проведение скрининга на ТБ, диагностики латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) и ХП ТБ в 3,1 раза выгоднее, чем затраты на возможное лечение больных коинфекцией ВИЧ/ТБ [6].

ХП ТБ заключается в применении монотерапии или комбинации двух противотуберкулезных препаратов для предупреждения активного ТБ. Применение ХП ТБ снижает риск развития активного ТБ как в результате первичного заражения или повторного инфицирования, так и реактивации ЛТИ [7].

К схемам ХП ТБ, рекомендуемым у взрослых, согласно ВОЗ и национальным рекомендациям, относятся монотерапия изониазидом ежедневно в течение 6 мес., монотерапия рифампицином ежедневно в течение 4 мес. и комбинированные схемы, позволяющие сократить курс ХП ТБ: рифампицин и изониазид ежедневно в течение 3 мес., рифапентин и изониазид в повышенных дозировках еженедельно в течение 3 мес., а также самая короткая рекомендованная на данный момент схема ХП ТБ с доказанной эффективностью, включающая рифапентин и изониазид ежедневно в течение 1 мес. [8]. Учитывая то, что рифампицин и рифапентин-содержащие схемы часто имеют лекарственные взаимодействия с некоторыми препаратами АРТ, в России применяются комбинированные схемы, включающие пиразинамид и этамбутол, однако эти схемы имеют меньшую доказательную базу [7].

Согласно действующим национальным рекомендациям, ХП ТБ рекомендована всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, независимо от количества CD4+-лимфоцитов и результатов иммунологически проб, однако к группе наибольшего риска относятся пациенты со снижением количества CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл и пациенты с положительными результатами иммунологических тестов (проба Манту, проба с антигеном туберкулезным рекомбинантным, тесты высвобождения интерферона гамма (ИФН-γ) [7, 9]. ХП ТБ назначается врачом-фтизиатром или врачом-инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИД (цСПИД) после соответствующего дообследования, включающего скрининг четырех симптомов по ВОЗ (кашель, лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела), рентгенографию (РГ) или компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК), исследование мокроты и уверенного исключения активного ТБ [7]. Несмотря на то, что в отдельных регионах России охват ХП ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией является высоким, что связано с особенностями организации медицинской помощи (интеграция фтизиатрической службы в работу цСПИД, пациент-ориентированные системы помощи и социальной поддержки, обучение пациентов ВИЧ-сервисными некоммерческими организациями (НКО), использование мобильных технологий сопровождения, выездных бригад) [10], общий показатель охвата ХП ТБ в стране в 2023 г. составил лишь 15,9% [2] Другой проблемой является низкая приверженность ХП ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией. Часть пациентов отказываются от профилактического курса противотуберкулезных препаратов [11], а среди начавших прием по разным данным курс прерывают от трети до половины пациентов [12, 13]. При этом частота прерывания ХП ТБ в связи с развитием нежелательных явлений составляет 0,8–6%1, в то время как значительно большая часть пациентов прерывает профилактический курс в результате отрыва от наблюдения по другим причинам, которые в большинстве случаев не устанавливаются [14, 15]. Факторами, ассоциирующимися с прерыванием курса ХП ТБ в общей популяции, являются употребление алкоголя, курение, употребление наркотиков (активное или в анамнезе), мужской пол, низкая приверженность в 1-й месяц после начала приема ХП ТБ, большая продолжительность курса ХП (более 3 мес.) [16, 17]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией дополнительной сложностью является необходимость регулярного приема АРТ, что увеличивает лекарственную нагрузку на пациента, а также потенциальную возможность лекарственных взаимодействий. Учитывая то, что проведение ХП ТБ – это двухсторонний процесс, эффективность которого зависит как от врача, так и пациента, нами проведено исследование, направленное на изучение барьеров в проведении ХП ТБ с точки зрения обеих сторон.

Цель исследования – анализ факторов, влияющих на доступность и приверженность ХП ТБ у людей, живущих с ВИЧ.

Материалы и методы

С марта по май 2025 г. было проведено онлайн-анкетирование 239 ВИЧ-положительных пациентов и 53 врачей-инфекционистов, работающих с ВИЧ-положительными пациентами, проживающих в России.

Анкета для пациентов была размещена на платформе «Яндекс.Формы», опрос осуществлялся при участии сотрудников ВИЧ-сервисных НКО, зарегистрированных в РФ. Были получены ответы пациентов из 34 регионов всех федеральных округов страны (рис. 1).

Кулабухова Е.И., Винокурова О.О., Кузнецова Е.Н., Филиппова В.О., Сидоренко Н.Ю., Покровская А.В.