Хирургическая тактика при симультанном поражении прямой кишки и илеоцекального угла глубоким эндометриозом

Кишечный эндометриоз диагностируется у 30% пациенток с глубоким эндометриозом (ГЭ). Одновременное поражение правых и левых отделов кишечника представляет техническую сложность для хирургов, вынуждая выбирать между несколькими последовательными операциями, разделенными по времени, и единым симультанным вмешательством.
Цель: оценить возможность выполнения, безопасность и эффективность симультанных (одномоментных) лапароскопических резекций кишечника для лечения пациенток с ГЭ, поражающим обе стороны кишечника.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ хирургических результатов у пациенток, перенесших симультанные лапароскопические резекции по поводу мультифокального кишечного эндометриоза. Было оперировано 110 пациенток по поводу ГЭ с резекцией одного или нескольких участков кишечника. У 35/110 (31,8%) пациенток с ГЭ было выявлено комбинированное поражение правых и левых отделов кишечника. Оценивались следующие параметры: продолжительность операции, частота осложнений, длительность восстановительного периода. 
Результаты: Исследование подтвердило: симультанные лапароскопические вмешательства при сочетанном право- и левостороннем поражении кишечника технически выполнимы, безопасны и эффективны. Среднее время операции – 283±110 минут, а ранний восстановительный период занимает в среднем 3,45±0,95 дней (диапазон: от 2 до 6 суток). 
Послеоперационные осложнения отмечены у 4/35 (11,4%) пациенток. В 1 случае – нагноение параумбиликальной послеоперационной раны, в 1 – кишечное кровотечение из сигморектального анастомоза, потребовавшее экстренной колоноскопии и клипирования. Несостоятельности швов на правой половине толстой кишки не было выявлено ни в одном случае в исследуемой группе. У 1 пациентки после симультанной резекции прямой кишки и илеоцекального угла на 5-е сутки развилась клиника несостоятельности сигморектального анастомоза менее ¼ окружности. В 1 случае после пластики мочеточника была отмечена несостоятельность швов, потребовавшая нефростомии. 
 Заключение: Комплексный мультидисциплинарный подход с использованием современных хирургических технологий позволяет достичь оптимальных периоперационных результатов при низком риске осложнений. Полученные данные свидетельствуют о перспективности дальнейшего развития и внедрения методик симультанных резекций в клиническую практику для лечения распространенных форм глубокого эндометриоза.

Вклад авторов: Гончаров А.Л., Бекова М.А., Кабешов А.М., Левшин Ф.А. – концепция и дизайн исследования, редактирование; Гончаров А.Л., Бекова М.А., Калинина А.А., Кабешов А.М., Левшин Ф.А., Цечоева Ж.Р. – сбор и обработка материала; Калинина А.А., Цечоева Ж.Р. – статистическая обработка данных; Гончаров А.Л., Калинина А.А., Кабешов А.М., Цечоева Ж.Р. – написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Гончаров А.Л., Бекова М.А., Калинина А.А., Кабешов А.М., 
Левшин Ф.А., Цечоева Ж.Р. Хирургическая тактика при симультанном поражении
прямой кишки и илеоцекального угла глубоким эндометриозом.
Акушерство и гинекология. 2026; 4: 106-113
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.362

Эндометриоз – распространенное хроническое заболевание, значительно снижающее качество жизни женщин репродуктивного возраста [1]. Наиболее тяжелой его формой является глубокий эндометриоз (ГЭ). Следует подчеркнуть, что унифицированное определение и классификация ГЭ, особенно в отечественных источниках, остаются предметом дискуссий. Под этим термином обычно понимаются обширные ретроцервикальные очаги, вовлекающие дистальные отделы толстого кишечника, структуры мочевой системы и клетчаточные пространства малого таза [2, 3]. В настоящее время международная классификация болезней МКБ-11 выделяет эндометриоз кишечника в отдельную нозологическую форму [4]. Этот вариант течения заболевания встречается у 3–37% пациенток с эндометриозом [5]. Согласно данным современных исследований, до 30% случаев кишечного эндометриоза локализуется в правых отделах (илеоцекальный угол, аппендикс, слепая и подвздошная кишка) [6]. Это обусловливает полиморфную клиническую картину заболевания. В основе патогенеза лежит пролиферация и инфильтрация стенки кишечника эндометриоидными имплантатами, которая запускает фиброзную реакцию [7]. Под влиянием повторяющихся циклических гормональных воздействий этот процесс в конечном итоге приводит к формированию стриктур и плотных спаек. Именно этим механизмом объясняется широкий спектр симптомов – от полного отсутствия клиники, хронических абдоминальных, тазовых болей, тошноты, рвоты, диареи и ректальных кровотечений до картины острой хирургической патологии (кишечная непроходимость, инвагинация или перфорация кишки), которая может быть спровоцирована стенозирующим поражением илеоцекальной области. При этом ключевым диагностическим ориентиром служит четкая связь симптоматики с менструальным циклом. Топическая диагностика кишечного эндометриоза связана со значительными сложностями, что приводит к поздней постановке диагноза и несвоевременному началу лечения. Диагностическая лапароскопия, ранее считавшаяся «золотым стандартом» диагностики эндометриоза, в настоящее время уступает свою роль неинвазивным методам визуализации – экспертному ультразвуковому исследованию (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Сейчас ее применение ограничивается задачами окончательной верификации диагноза и хирургического лечения [8]. Указанные особенности диктуют необходимость на этапе постановки диагноза распространять фокус внимания на всю абдоминальную полость для исключения мультифокального поражения кишечника, что полностью соответствует современным рекомендациям IDEA консенсуса [9].

В настоящее время объемы хирургии на кишке при ее эндометриоидном поражении различаются радикальностью по отношению к кишечной стенке. Выбор метода зависит от линейных размеров эндометриоидного инфильтрата и глубины его инвазии в стенку кишки, определенных на предоперационном этапе. Шейвинг – «сбривание» эндометриоидного инфильтрата в пределах здоровых тканей без вскрытия просвета кишки. Показанием к его выполнению является поражение с площадью контакта («пятном») до 1 см и глубиной инвазии не более 5 мм [10]. Дисковидная резекция, применяемая при одиночном узле эндометриоза ≤ 3 см и поражении < 1/3 просвета кишки, связана с полнослойным иссечением инфильтрата на «диске» кишечной стенки с реконструкцией дефекта аппаратным методом или с помощью герметизирующего двухрядного шва. Сегментарная резекция с формированием анастомоза остается методом выбора при трансмуральном эндометриоидном поражении кишки эндометриоидными узлами ≥3 см, распространяющимися на >1/3 окружности, множественных поражениях, стенозирующих процессах, обеспечивая максимальную радикальность хирургии [11].

Частота рецидивов, риски осложнений для различных объемов хирургии при наиболее типичных вариантах поражения ректосигмоидного отдела кишки хорошо изучены [12–15]. Совершенствование диагностики и хирургической техники сделали возможным проведение симультанных (одномоментных) операций с коррекцией сочетанных поражений различных отделов кишечника. В связи с этим большой интерес представляет изучение технических аспектов, эффективности, безопасности и отдаленных результатов этого варианта хирургии распространенных форм ГЭ.

Цель исследования: оценить возможность выполнения, безопасность и эффективность симультанных (одномоментных) лапароскопических резекций кишечника для лечения пациенток с ГЭ, поражающим обе стороны кишечника.

Материалы и методы

С 2018 по 2025 гг. на базе Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ и Госпиталя Клиники Фомина «Мичуринский» было прооперировано 110 пациенток по поводу ГЭ с резекцией одного или нескольких участков кишечника. Все пациентки прошли комплексное дооперационное обследование, включая клинико-лабораторные анализы, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, МРТ органов малого таза, а также консультации гинеколога, колопроктолога и, при необходимости, уролога, репроду...

Гончаров А.Л., Бекова М.А., Калинина А.А., Кабешов А.М., Левшин Ф.А., Цечоева Ж.Р.