Инсомния у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: влияние на прогноз и подходы к терапии

Аннотация. Острая инсомния (синоним – бессонница) представляет собой расстройство сна, для которого характерны нарушение инициации и/или поддержания собственно сна, развитие синдрома избыточной дневной сонливости, утрата стимулов дневной активности. Она ограничена по длительности периодом от 1–2 нед. до 3 мес. Несмотря на имеющиеся возможности лекарственной и немедикаментозной коррекции, острая инсомния у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких остается серьезной клинической проблемой. В статье проанализированы данные систематических метаанализов и рандомизированных клинических исследований, расширяющие наши представления о механизмах развития острой инсомнии, а также новые стратегии модификации рисков и эффективная терапия расстройств сна у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в условиях реальной клинической практики.

ВВЕДЕНИЕ

Клиническое понятие «расстройства сна» объ­единяет различные состояния/заболевания (инсомнию, гиперсомнию, парасомнию, собственно расстройства сна, синдром беспокойных ног, апноэ во сне) и часто используется как синоним недостаточного сна, плохого качества сна или проблем со сном. Расстройства сна – недооцененная проблема здравоохранения, связанная с растущей заболеваемостью и смертностью и затрагивающая десятки миллионов пациентов в мире [1].

Инсомния (синоним – бессонница), как заболевание, характеризуется недостаточной продолжительностью сна или неудовлетворенностью пациента его качеством либо их сочетанием на протяжении длительного времени (месяцы, годы). В зависимости от длительности симптомов выделяют хроническую (≥ 3 мес.) и острую инсомнию [2]. Для острой инсомнии (синонимы – кратковременная, адаптационная, ситуационная) характерны нарушение инициации и/или поддержания собственно сна, развитие синдрома избыточной дневной сонливости (ИДС), утрата стимулов дневной активности продолжительностью от 1 нед. до 3 мес. [3]. По данным зарубежных и российских авторов, инсомния (бессонница) является расстройством сна с интерактивной и двунаправленной связью. Она встречается у 1/3 респондентов в популяции, имеет место у 70–80% пациентов с психиатрическими заболеваниями, а среди больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) ее распространенность достигает 35–40% [4, 5].

Прогрессирование симптомов у пациентов ХОБЛ сопряжено с высокими рисками развития инсомнии (относительный риск 1,92; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,51–2,53; p <0,001) после поправки на возраст и пол. Кроме того, у большинства больных ХОБЛ низкая эффективность сна (≤ 80%), клинически трактуемая как острая инсомния, была связана с тяжестью и количеством обострений [6]. Нелеченые расстройства сна повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных нарушений, ожирения, диабета у большинства пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). Это приводит к увеличению числа обращений за медицинской помощью по всем причинам, влияет на увеличение количества больничных листов, пенсий по инвалидности, существенно ухудшает качество жизни пациентов в урбанизированных странах [7].

В настоящем обзоре мы проанализировали данные систематических метаанализов и рандомизированных клинических исследований (РКИ), расширяющие наши взгляды на механизмы развития острой инсомнии у пациентов с ХОБЛ, а также представить новые стратегии модификации рисков и эффективную терапию инсомнии при ХОБЛ в условиях реальной клинической практики.

КЛИНИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ИНСОМНИИ

В серии обзоров были обобщены современные нейробиологические, когнитивные, поведенческие и эмоциональные модели острой инсомнии (бессонницы), а также ее взаимосвязь с хроническим заболеванием [8].

Этиологические и патофизиологические аспекты острой инсомнии

Современные теоретические представления об инсомнии основаны на трехкомпонентной модели, включающей когнитивно-поведенческие и нейробиологические механизмы (рис.). Главные элементы этой модели – предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы инсомнии [9].

Предрасполагающие факторы инсомнии связаны с (эпи)генетикой пациента и перенесенным стрессом в раннем возрасте. Они негативно сказываются на индивидуальных особенностях работы мозга и самом характере человека. Соответствующие генетические и эпигенетические факторы были установлены в ходе семейных и близнецовых исследований. Расширенный поиск среди «геномных ассоциаций» позволил установить, что в формирование нарушений сна вовлечено большое число генов. По отдельности они вносят незначительный вклад в эти нарушения, однако, ассоциируясь в блоки, способны провоцировать развитие острой инсомнии, синдрома беспокойных ног, а также кардиометаболических и психических расстройств [10, 11]. Любопытно, что клетки мозга, которые экспрессируют геномные ассоциации, способные провоцировать инсомнию, не являются частью известных нейронных путей регуляции сна. Наоборот, они входят в состав нейронных путей управления эмоциями [7, 8].

Вторым фактором развития и поддержания инсомнии считается «нейробиологический фактор сна», или так называемый гомеостатический хронометраж. Его существование предполагает наличие у человека определенных групп нейронов для стабильного переключения между сном и бодрствованием. Они представлены клетками ретикулярной формации ствола головного мозга (восходящая ретикулярная активирующая система). Главный центр «сонливости/сна» расположен в вентролатеральном преоптическом ядре (ВПЯ). Он отвечает за выработку таких нейромедиаторов сна, как галанин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), запускающих механизмы его наступления и снижающих активность центров бодрствования в гипоталамусе и стволе головного мозга. Само же ВПЯ подавляется выработкой норадреналина и серотонина. Поэтому любое нарушение процесса торможения/активации в цепочке «бодрствование – сон» вызывает резкий и скачкообразный выброс из сна в бодрствование. Не случайно острую инсомнию рассматривают как дисбаланс между стимулами сна и бодрствования (так называемое гипервозбуждение). Именно гипервозбуждение в системе бодрствования и низкие стимулы сна, а возможно, и то и другое одновременно, вызывают острую инсомнию. Предполагается, что в этот процесс активно вовлекаются циркадные и гомеостатические регуляторы. Логично, что несоответствие внутренним биологическим часам (вследствие сменной работы) или уменьшение времени сна формируют у пациента плохой сон. Тем не менее, несмотря на десятилетия исследований в области нейробиологии сна, в настоящее время отсутствуют доказательства влияния конкретных циркадных и гомеостатических регуляторов на патофизиологические процессы формирования расстройств сна в людской популяции [8, 9].

Третьим п...

0,001)>

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин