Кишечная реконструкция мочеточника у пациентки, перенесшей 14 лапаротомий

Тонкокишечная реконструкция мочеточников является основным и универсальным методом восстановления проходимости верхних мочевыводящих путей при их протяженных сужениях, особенно постлучевого генеза. Не всегда такое оперативное вмешательство удается выполнить лапароскопическим доступом. В наиболее сложных случаях выбор колеблется между открытой реконструктивной операцией или нефрэктомией. Представлено клиническое наблюдение пациентки 45 лет с постлучевыми изменениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, перенесшей по причине этого 14 лапаротомий, половина из которых по поводу перитонита, неоднократные стентирования мочеточников и чрескожные пункционные нефростомии (ЧПНС). Учитывая настоятельное желание пациентки сохранить почку и наличие формирующейся стриктуры противоположного мочеточника, мы сочли возможным и успешно выполнили ей открытую илеоуретеропластику.

Кишечная пластика мочеточников при их протяженных сужениях, облитерациях и дефектах является основным, а иногда и единственным методом восстановления проходимости верхних мочевыводящих путей [1–5]. Особенно это касается постлучевых поражений мочеточников, где альтернативы илеоуретеропластики нет [68]. Все чаще кишечная реконструкция мочеточников стала выполняться лапароскопическим доступом или с использованием робототехники [9]. Однако в ряде случаев малоинвазивные вмешательства не могут быть оправданы или выполнимы, в связи с выраженным педункулитом, спаечным процессом брюшной полости и постлучевыми изменениями органов и тканей [10]. В этих случаях решить задачу восстановления проходимости мочеточника возможно только посредством открытого оперативного вмешательства. Каковы пределы такой возможности?

Ответом служит следующее клиническое наблюдение.

Пациентка Л., 45 лет, поступила в клинику урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения ГМПБ № 2 в плановом порядке 24 февраля 2025 г. с жалобами на тянущую боль в левой поясничной области и на наличие нефростомического дренажа слева.

Из анамнеза известно, что с ноября 2021 г. по январь 2022 г. по поводу злокачественного новообразования шейки матки T2aN0M0 было проведено 25 курсов дистанционной лучевой терапии, 6 курсов внутриполостной гамма-терапии и 5 курсов химиотерапии. Через год по поводу последствий этой терапии перенесла неоднократные стентирования мочеточников, чрескожные пункционные нефростомии (ЧПНС) с обеих сторон и 11 оперативных вмешательств на органах брюшной полости, половина из которых в экстренном порядке. Хронология вышеперечисленных вмешательств представлена ниже:

• 19.07.2022 – сигмостомия по поводу постлучевого стеноза сигмовидной кишки
• 17.03.2023 – закрытие сигмостомы, трансверзо-ректальный анастомоз, илеостомия
• 30.03.2023 – дренирование абсцесса брюшной полости
• 04.09.2023 – закрытие илеостомы
• 08.09.2023 – резекция тонкой кишки
• 12.09.2023 – ревизия и санация брюшной полости, установка VAC системы
• 14.09.2023 – резекция тонкой кишки с формированием илеостомы, удаление VAC системы
• 22.09.2023 – санация и дренирование абсцесса брюшной полости
• 26.09.2023 – этапная лапаротомия, санация брюшной полости
• 02.11.2023 – резекция тонкокишечного конгломерата, несущего свищ, иссечение илеостомы, еюнотрансверзоанастомоз, висцероролиз, санация и дренирование брюшной полости
• 24.08.2023 – санация и дренирование абсцесса правой подвздошной области

В результате с учетом ранее выполненных аппендэктомии (2000 г.) и двух кесаревых сечений (2004 и 2014 г.) количество операций на органах брюшной полости ...

Комяков Б.К., Ал-Аттар Т.Х., Пирожок Ю.С., Гаврилов В.Ю.