Клиническая значимость биомаркера KIM-1 в оценке повреждения почек после трансуретральной контактной литотрипсии

Актуальность. Трансуретральная уретеролитотрипсия (ТУЛТ) рассматривается в качестве метода лечения первой линии у пациентов с камнями мочеточника, что связано с ее высокой эффективностью и низкой частотой осложнений. Однако влияние ТУЛТ на функцию почек изучено недостаточно. Цель исследования. Изучение возможности использования биомаркера KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1) в оценке повреждения почек после трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛТ) у пациентов с окклюзирующими конкрементами мочеточника. Материалы и методы. Проанализированы клинические данные 28 пациентов с камнями мочеточника, подвергшихся ТУЛТ. До и после ТУЛТ проводилось определение уровня креатинина в сыворотке крови, рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ), выполнялось количественное определение в моче KIM-1, допплерография почечного кровотока с расчетом индекса резистентности в междолевых артериях почек (Ri). Размеры, плотность конкремента и его локализация в мочеточнике определялись с помощью компьютерной томографии. Спустя сутки после ТУЛТ с целью выявления резидуальных камней и оценки позиции мочеточникового катетера компьютерную томографию выполняли повторно. Результаты. Средний размер конкрементов составил 46,9±5,0 мм2, а длительность ТУЛТ – 31,9±5,5 мин. Размер почечной лоханки в послеоперационном периоде достоверно уменьшился (17,3±1,6 мм – до операции и 11,4±0,9 мм – после, p<0,05). Уровень экскреции с мочой KIM-1 оказался достоверно выше у пациентов с окклюзирующими камнями мочеточника, нежели чем у пациентов контрольной группы с конкрементами почек, не вызывающими острый мочевой стаз. Наблюдались разные патогенетические сценарии течения послеоперационного периода. У 10 пациентов спустя сутки после ТУЛТ, через 6 часов после удаления мочеточникового катетера, установлено достоверное снижение Ri и одновременное достоверное повышение концентрации KIM-1 в моче. Очевидно, восстановление оттока мочи из почки, недавно находящейся в состоянии ишемии, приводило к нормализации почечной гемодинамики и сопровождалось усиленной экскрецией с мочой KIM-1, связанной с «отмыванием» просвета канальцев. У остальных 18 пациентов Ri не претерпевал снижения и не наблюдалось повышения концентрации KIM-1 в моче. По нашему мнению, имеет место продолжение обструктивной уропатии, обусловленной локальным отеком слизистой оболочки мочеточника. Ни длительность эндоскопического вмешательства, ни размер конкремента не являлись факторами, определяющими тяжесть нарушений ренальной гемодинамики и повреждения тубулоинтерстиция. Разнонаправленные изменения Ri в послеоперационном периоде сопровождались достоверным снижением уровня креатинина сыворотки крови и ростом СКФ, что не позволяет использовать эти показатели для оценки повреждения почек после ТУЛТ. Заключение. Исследование уровня экскреции с мочой KIM-1 до и после ТУЛТ в сочетании с исследованием почечной гемодинамики позволяет оценивать повреждение почечной паренхимы. Существуют потенциальные возможности использования KIM-1 в качестве инструмента для определения сроков дренирования верхних мочевыводящих путей после ТУЛТ.

Введение. На смену традиционным оперативным вмешательствам при мочекаменной болезни (МКБ) пришли эндоурологические процедуры, несомненными преимуществами которых являются низкая частота послеоперационных осложнений, высокая эффективность и сокращение сроков пребывания в стационаре. Выбор метода оперативного лечения уролитиаза зависит от характеристик конкремента, его локализации, функции почек, сопутствующей патологии. Стремительное развитие эндоскопической техники и лазерных технологий расширило возможности применения уретероскопии, как метода лечения МКБ [1, 2]. Во многих клинических рекомендациях уретероскопия стала методом первой линии оперативного лечения при камнях мочеточника [3, 4]. Широкое применение высокотехнологичного оборудования для лечения больных уретеролитиазом позволяет в подавляющем большинстве случаев полностью избавлять пациента от конкрементов в мочеточнике. Однако благоприятный исход лечения определяется не только полным и безопасным удалением конкрементов, хотя это является абсолютным критерием удачно примененной уретероскопии [5]. Важный аспект, которому необходимо уделять внимание, – влияние метода на функцию почек. Исследования последних лет в большей степени были сосредоточены на сравнительном анализе эффективности малоинвазивных методов в достижении stone free и частоте послеоперационных осложнений, в то время как влияние этих методов на функцию почки изучено недостаточно [6]. Существует теоретический риск ухудшения функции почек при использовании любого, даже малоинвазивного метода лечения МКБ. При уретероскопии ирригация жидкости под высоким давлением приводит к расширению почечных чашечек, что потенциально может нанести вред функции почки. Кроме того, применение гольмиевого лазера при литотрипсии может вызвать повреждение тканей, связанное с их нагревом [7, 8]. Вместе с тем уретероскопия позволяет своевременно ликвидировать обструкцию, вызванную камнем мочеточника, что может нивелировать повреждение почки. В немногочисленных исследованиях, посвященных оценке влияния уретероскопии на функцию почек [9–11], как правило, применялись стандартные, привычно используемые в рутинной клинической практике показатели: креатинин сыворотки крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Последние изменяются на достаточно поздних стадиях заболевания [12] и являются исключительно функциональными параметрами. Кроме того, в урологической практике чаще возникают клинические ситуации, когда повреждение почек не сопровождается нарушением их функции, особенно если патологический процесс носит односторонний характер. Иными словами, для оценки характера, тяжести повреждения почек при МКБ и ее малоинвазивном лечении необходим поиск так называемых биомаркеров повреждения.

Цель настоящего исследования. Изучение возможности использования биомаркера KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1) в оценке повреждения почек после транс­уретральной уретеролитотрипсии (ТУЛТ) у пациентов с окклюзирующими конкрементами мочеточника.

Материалы и методы исследования. В исследование включена группа пациентов, госпитализированных в экстренном порядке в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в связи с возникновением почечной колики, вызванной камнем мочеточника. Всем пациентам была проведена уретероскопия с последующей ТУЛТ. Исследование носило проспективный характер.

Критерии включения в исследование: а) наличие почечной колики, вызванной миграцией конкремента из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки в мочеточник, возникшей более суток назад; б) необходимость завершения ТУЛТ установкой мочеточникового катетера вследствие поверхностного повреждения слизистой оболочки мочеточника и/или значительного отека при отсутствии признаков повреждения подслизистого слоя (PULS 1) или же вследствие наличия резидуальных фрагментов конкремента; в) нормальное анатомо-функциональное состояние контралатеральной почки.

Критерии невключения в исследование: а) конкремент мочеточника единственной почки; б) хроническая болезнь почек в анамнезе.

Критерии исключения из исследования: а) наличие резидуальных конкрементов, выявленных с помощью компьютерной томографии спустя сутки после вмешательства; б) неп...

Белый Л.Е., Клочков А.В., Клочков В.В., Шмырин А.Г.